肾脏不能承受之甜蜜的负担

发表者：焦素敏人已读

写在前面的话

最近病房、门诊看了很多糖尿病肾病的人，这些人基本都进入了糖尿病肾病Ⅳ期甚至Ⅴ期，这个时期无论如何的治疗，都不可能逆转患者终将进入“终末期肾脏病”的结局了，用扁鹊的的话来说已是“在骨髓，司命之所属，无奈何也”。唏嘘感叹，为了引起“糖友”的重视，忍不住写篇小文科普一下。

1. 什么是糖尿病肾病

糖尿病肾病全称糖尿病肾脏病（diabetic kidneydisease，DKD），是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min?·（ ? 1.73 m?）??，且持续超过3个月。

随着近些年糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率的不断上升，我国 18 岁及以上成人糖尿病患病率为 11.2%。由糖尿病引起的终末期肾病（end?stage renal disease，ESR/尿毒症）的患病人数显著增加。国外报道，有 20%-40%的糖尿病患者合并 DKD。有研究显示目前我国 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的 DKD 患病率为21.8%，由此可见糖尿病肾病的患者是多么庞大的人群。

2. 糖尿病肾病如何诊断

具备以下其中一项即可诊断

（1）排除干扰因素的情况下，在 3-6 个月内的3 次检测中至少 2 次 UACR≥30 mg/g 或 UAER≥30 mg/24 h（≥20 μg/min）。

（2）肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min??·（1.73 m?）??持续 3 个月

（3）肾活检符合DKD的病理

3. 糖尿病肾病分期

（1）糖尿病肾病根据肾脏病理分为4级，如下图

（2）糖尿病肾病临床分期：采用 GA 分期法，其中 G 代表肾功能（估计 eGFR 水平），分为 G1～5，其中3期又细分成3a、3b期。A 代表尿白蛋白水平，分为 A1～3。根据这个分期可一方面可以评估患者进展到终末期肾脏病的风险，另一方面还可以指导患者复查评率,具体如下图

注：表格当中的数字为建议每年复查的次数；

背景颜色代表了CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险

4. 糖尿病肾病预后

其实，上表已经明确了预后，处于橙色、红色的区域，进展至终末期肾衰竭的风险是极高的，从临床经验来看，基本不能逆转。简单来说，一旦已经出现了大量蛋白尿及肾功能下降，基本会进入肾衰竭。所以早期筛查，早发现早治疗非常重要，那么何时筛查，如何筛查呢？

5. 筛查时机和人群

1型糖尿病患者：病程5年以上开始筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 和肾功能。2型糖尿病患者：一旦确诊立即筛查。以后每年至少应该筛查1次，以早期发现，早期诊断，早期治疗。发现后如何治疗呢？

6. 糖尿病肾病的防治：早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理！措施如下：

A. 戒烟

B. 运动（每周至少150 min，例如每周 5 次、每次 30 min））

C. 控制体重

D.低盐饮食:每日的钠摄入量应低于2.3 g（约相当于6.0 g食盐的钠含量）。

E. 控制血糖：应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（见下图）

降糖药物选择：确诊糖尿病肾病的2型糖尿病患者，无论血糖是否达标，无禁忌，均推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，比如达格列净，恩格列净）以延缓肾脏病进展。对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的患者，推荐使用胰高糖素样肽?1受体激动剂（GLP?1RA，比如利拉鲁肽，利司那肽、贝那鲁肽等）这些药物除了降糖外，可以延缓肾脏病的进展，不要擅自停用！

F.控制血压. 推荐糖尿病肾病患者（特别是伴有白蛋白尿）的血压控制目标为＜130/80 mmHg。降压药物首选ACEI或ARB类药物（比如XX普利，XX沙坦之类）治疗。注意，这一类药物说明书是降压药，但是，在肾内科，更是降尿蛋白药物，不要因为血压不高就擅自停用！其次盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptor antagonist，MRA），目前常用的MRA包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。在上述ACEI/ARB基础上加用MRA可有效控制血压并降低白蛋白尿。这儿有一个好消息，第三代 MRA非奈利酮马上要国内上市了，它比前两代副作用更少。

G.控制血脂：糖肾患者血脂控制的主要目标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C），这类患者的LDL?C目标值＜2.6 mmol/L

H．最后说一个诊疗指南上没有的药物，中药雷公藤！虽然没有上指南，但是有很多临床研究及很多的临床经验证明，雷公藤对一些糖尿病肾病患者的确有效，当然需要注意适应症，监测副作用。

7.最后一点，再次强调早期筛查、早期诊断、早期治疗！一旦进入大量蛋白尿或者肾功能下降期，上述所有治疗方法全部上阵，仍无力回天，不能逆转！不要因为忽视造成终生的遗憾。