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郑坤坤 三甲
郑坤坤 主治医师
青岛眼科医院 眼底病科

干眼症的分类、治疗方法、滴眼液的选择、使用方法、用药误区

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门诊上,干眼症的患者越来越多,治疗干眼症的药物也是种类繁多;不同的医院对于干眼症的治疗方法也不尽相同。给很多干眼症患者带来了很多困。郑医生在这里给大家做个详细的介绍。

一、 什么是干眼、泪膜

干眼的定义:干眼是一种多因素慢性疾病,其特征是以泪膜不稳定所导致的一系列症状,伴有或不伴有视觉损害,并可能伴有眼表损伤。干眼的病因:病因繁多;眼表面的改变、基于免疫 的炎症反应、细胞凋亡、性激素水平降低等。

泪膜的定义:泪液均匀的分布在角膜和结膜表面(也就是眼球表面)的膜状结构,由外到内分为三层,分为脂质层、水质层、黏蛋白层(这三层要记住),可以保持眼表湿润,减少水分蒸发。这三层的任何一层有问题都会导致泪膜稳定性下降,从而发生干眼。

黏蛋白层主要有结膜杯状细胞产生。

水质层主要由泪腺分泌。

外层的脂质层较为关键,主要由睑板腺分泌,睑板腺功能障碍(MGD,请记住这个名词)时就容易发生脂质分泌不足或者不通畅。睑板腺上既有雄激素受体又有雌激素受体,这就是为什么中老年人更容易得干眼症的原因。


二、干眼的分类

2020年干眼推荐治疗方案中按照病因分为以下五类:水液缺乏性、脂质异常型,黏蛋白异常型,泪液动力学异常型,混合型。

这些类型分类方法一般都是通过一些检查来分辨:例如泪液分泌实验正常为10mm至15mm,若分泌物小于5mm,提示泪液分泌不足;泪膜破裂时间小于10秒为不稳定;泪液渗透压大于312mOsml/L为干眼,等等。

三、干眼的治疗原则

干眼的治疗首先要消除病因:避免产时间使用电脑、少接触控空调、烟尘环境等。

治疗说的简单点就是补充泪液、延迟泪液在眼表的停留时间、促进泪液分泌。

可以根据轻中重度选择不同的方案;

① 轻度的可以选择人工泪液每天3-4次,睡前使用有润滑作用的药膏;热敷加睑缘按摩。

② 中度干眼:无防腐剂的人工泪液(或自体血清,制备及保存比较困难,很少用),每天4次或更多次,睡前用润滑作用的眼膏;适度使用一些激素类滴眼液(可抗炎)。

③ 重度干眼:上述措施联合、泪小点封闭(减少泪液流走)、置入泪液缓释剂、适度使用一些激素类滴眼液(抗炎)、局部使用免疫抑制剂(例如环孢素滴眼液)、使用湿房镜(减少泪液蒸发)、少用角膜接触镜、睑缘缝合、颌下腺移植等。

四、具体常用药物

1.药物的选择首选人工泪液,人工泪液能够补充泪液,稀释眼表炎症介质,维持泪膜稳定。人工泪液的种类有很多,轻度干眼可以用0.1%玻璃酸钠滴眼液、聚乙二醇、0.5%羟甲基纤维素。重度干眼可以选用0.3%玻璃酸钠滴眼液(浓度略高一些)、1%羟甲基纤维素滴眼液(浓度略高一些)。 若长期使用人工泪液,尽量选择不含防腐剂的人工泪液(价格稍贵点的、或者小支装的)。

2促进泪液分泌的滴眼液有地夸磷索钠滴眼液、聚乙二醇滴眼液。含脂质的滴眼液有卡波姆滴眼液(或凝胶)。

3促进眼表修复的滴眼液:中重度干眼合并角膜上皮损伤者可用此类药物,例如表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、维生素A棕榈树眼用凝胶。

4、若合并眼表的感染、炎症:例如合并睑缘炎,可局部使用红霉素眼膏、金霉素眼膏、妥布霉素地塞米松眼膏。口服药物,例如四环素及大环内酯类,临床少用。


5、糖皮质激素,很多中重度干眼症都合并眼表的炎症,激素类药物可以快速的抗炎,减轻眼表刺激感;常用药物有0.05%氟米龙滴眼液、0.1氟米龙滴眼液,妥布霉素地塞米松滴眼液(或眼膏),激素类药物一般可短期(1-2周)使用,避免长期使用。在有黄色分泌物的时候一般不能使用激素类药物。

6、免疫抑制剂:中重度干眼症伴有眼部炎症,尤其是免疫相关性干眼。相对激素来说,免疫抑制剂起效较慢,长期维持用药的话可以选择低浓度的0.05%环孢素A。

7、非甾体类滴眼液,例如双氯芬酸钠滴眼液、普拉洛芬滴眼液,有抗炎作用。

综合分析滴眼液的搭配

普通人可以使用任意一种滴眼液,如果症状较重可以用补水、促蛋白分泌、补油脂的滴眼液中的任意两种搭配使用,例如玻璃酸钠搭配卡波姆滴眼液、玻璃酸钠搭配地夸磷索钠滴眼液、地夸磷索钠滴眼液搭配卡波姆滴眼液等,两种搭配使用效果更佳。若合并局部炎症充血、刺激症状明显,可以短期加用一种激素类滴眼液,这种药物搭配方法能满足大部分人的需求。



五、非药物治疗方法(熏蒸按摩等物理治疗)

①、睑缘清洁:对于睑缘炎相关的干眼症比较重要,每日用清洁的温水清洗睑缘,减少有害物质堆积及螨虫,可适当使用一些无刺激的婴儿沐浴露、洁面乳或者含次氯酸、茶树油及其衍生物4-松油醇、秋葵等具有抗炎抗菌抗寄生虫作用的眼部专用湿巾。

②、热敷熏蒸:这个方法非常常用,对于睑板腺油脂分泌不畅、睑板腺功能障碍的人非常适合;局部加热可以促使粘稠度增高的睑脂重新具有流动性,利于排除改善睑板腺体的功能。

方法:40度左右的热毛巾、热敷眼罩、蒸汽眼罩都可以,每天2次 ,每次20分钟。可在医院专业设备熏蒸。

③ 睑板腺按摩:在热敷后,按摩睑缘可以促进油脂分泌,可自行按摩或到专用的眼科医院进行按摩(价格200元左右)。


④ 脉冲激光(IPL):作用机制:光热作用,封闭扩张的毛细血管,减轻睑缘炎症,热辐射作用,溶解睑脂;杀菌除螨,抑制痤疮丙酸杆菌;减轻炎症;刺激线粒体活化,刺激细胞复苏萎缩的睑板腺,恢复睑板腺功能。(注意:治疗3天内禁止用过热的水洗脸,治疗后1个月内要注意防晒,以免使黑色素形成,导致眼睑皮肤色素沉着。)这个单次治疗价格大概在800至1000元左右,对于部分人需要多次治疗才能有较好的效果。

⑤ 热脉冲lipiflow:加热、对睑板腺脉冲式按摩,但治疗价格昂贵。

⑥ 治疗性角膜接触镜:高透氧的软性角膜接触镜和巩膜接触镜适用于干眼伴角膜上皮损伤或非感染性睑缘病变患者。一般短期使用,需严格定期随访。

⑦ 湿房镜,通过提高密闭的空间,减少眼表的暴露和泪液的蒸发。

⑧ 泪道栓塞:短暂性或者永久性封闭泪道,减少泪液排出到泪小管内从而流走。适用于重度水液缺乏型患者。

⑨ 手术治疗,睑缘缝合、颌下腺移植,适用于严重干眼的特殊情况。

六、治疗干眼有哪些误区

⑴哪些滴眼液不能作为人工泪液:抗生素滴眼液、抗病毒滴眼液、生长因子滴眼液、抗疲劳滴眼液、日本网红神药。因为很多药都含有防腐剂,长期使用会损伤角膜。如下图

⑵滴眼液滴在黑眼球上?--错。

⑶滴眼液常用保无忧?这也是不合适的,因为很多滴眼液中含有防腐剂和赋形剂,长期应用也可能会破坏自身的泪膜状态,导致干眼加重,尽可能避免长时间使用一种滴眼液。

七、合适的滴眼液使用方法

手指轻轻拉开下睑,眼药水滴入下结膜囊里(下眼皮和眼球之间的沟),一次1滴即可,1滴的量正好。注意眼药水不是直接滴到黑眼球(角膜)上。

合适的头位:当我们要滴眼药水的时候,我们要把头部向后仰或者平躺着,同时滴完眼药水后进来闭眼三到五分钟这样可以有效的促进我们的眼睛对于眼药水的吸收。注意瓶口不要碰到眼睑或者眼球防止造成眼药水的污染。可以买个棉棒扒开下眼皮,这样利于卫生,减少手和患者眼部接触。

合适的间隔时间:很多患者需要用多种滴眼药,两种眼药水之间要间隔5-10分钟以上,滴入过早会冲刷掉一部分前面滴入的眼液不利于眼液的吸收。

本文章为郑医生根据教材、文献及个人经验撰写,如有问题欢迎指正,若感觉内容对您有用,麻烦您用发财的小手给文章点个赞!

郑坤坤
郑坤坤 主治医师
青岛眼科医院 眼底病科