眼肿瘤系列科普——肿瘤应该怎么切？几种手术方法图示

眼睑肿瘤手术包括两部分：眼睑肿瘤切除和眼睑缺损修复。手术目标是在完整切除肿瘤基础上，最大程度保留正常眼睑组织，修复眼睑缺损，保护视功能。

手术切除是眼睑肿瘤的主要治疗方法，术式主要包括扩大切除术、冰冻切缘控制术和Mohs手术。手术原则如下：①术前必须明确眶内受累、淋巴结转移和远处转移情况，从全局制定治疗方案。②无论良性和恶性肿瘤，完整切除肿瘤为首要目的，眼睑重建为其次。③术中无接触切除肿瘤，防止播散。

1. 扩大切除手术

扩大切除术是肿瘤手术的传统术式，根据肿瘤性质、大小、侵袭性不同，手术切缘也不相同。病理检测方法（面包条法和十字取样法）是抽样检测，容易漏查具有伪足的残余肿瘤（图1）。如眼周鳞癌即使切缘为5mm，仍有25%的病灶切除不完全。虽然切缘越远完整切除肿瘤的可能性越大，但如此大范围切除必然会造成眼睑畸形，这种切缘在眼周是不切实际的。

肿瘤扩大切除术示意图

2. 冰冻切缘控制术

需眼科医师和病理科医师密切合作，先由眼科医师将疑似眼睑恶性肿瘤以及上，下，鼻侧，颞侧区域和基底部软组织切除并标记，然后由病理科医师检查以确保切缘阴性（图2）。

肿瘤冰冻切缘控制术示意图

3.Mohs显微外科手术

十九世纪四十年代，美国医师Frederic E. Mohs开创了Mohs手术，是皮肤肿瘤治疗中的里程碑。通过切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、继续定向切除残余肿瘤的方式，在完整切除肿瘤的前提下最大程度的保留了正常组织，为一期重建手术提供了优势（图3）。Mohs手术的适应证包括连续侵袭生长的皮肤恶性肿瘤、伴有神经周围浸润的肿瘤、边缘不清以及未切除干净的肿瘤。过去的几十年中，Mohs手术迅速发展，在眼科肿瘤中的适应证已从基底细胞癌和鳞状细胞癌扩展到皮脂腺癌等。

肿瘤Mohs手术示意图

国内外学者做了许多研究来比较不同术式对眼睑恶性肿瘤的疗效。

2004年Smeets等对颜面部基底细胞癌的随机对照研究发现，虽然Mohs术后复发率（2%）低于扩大切除术（3%），但二者之间无统计学差异。2008年Mosterd等的回顾性研究也得到了同样结论——原发性眼睑基底细胞癌Mohs术后5年复发率（2.5%）和扩大切除术（4.1%）间无显著差异。2018年通过对原发性基底细胞癌疗法的荟萃分析显示，Mohs手术和扩大切除术后局部复发率均为3.8%，同样支持这一结论。但对于复发性基底细胞癌，Mohs手术在降低肿瘤局部复发方面比扩大切除术更有优势，5年复发率分别为2.4%和12.1%。但对复发性高危基底细胞癌，Mohs术后5年复发率也达7.8%。

低危鳞癌的荟萃分析也得到了同样结论：Mohs术后局部复发率为3.0%，而扩大切换术后为4.8%-5.4%，二者无显著差异。但在高危鳞癌上Mohs手术在控制局部复发优于扩大切除术。Mohs手术未在控制高危鳞癌淋巴结转移方面显示优势，可能是因为手术时肿瘤已发生亚临床转移。

上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科比较了皮脂腺癌经不同术式治疗后复发和转移情况。接受Mohs手术者5年复发率为16.8％，显着低于扩大切除组（39.7％）。提示Mohs手术在降低皮脂腺癌术后局部复发方面具有优势，可作为无眼眶受累的眼睑皮脂腺癌的主要手式。但在转移率和肿瘤相关死亡率方面Mohs手术和扩大切除术之间无显著差异。

研究同时发现派杰样浸润降低了Mohs手术在控制复发中的作用。无派杰样浸润的患者，复发、转移和肿瘤相关死亡率分别为29.6％、8.0％和4.7％。而有派杰样浸润的患者分别为44.1％、39.0％和22.0％。因此，建议临床怀疑派杰样浸润的患者术中行结膜地图样活检，并用冷冻和丝裂霉素C等辅助治疗。

我国目前仍以扩大切除术作为眼睑恶性肿瘤手术的主要方法，应普及和推广冰冻切缘控制术和Mohs手术治疗眼睑恶性肿瘤，提高手术疗效，降低复发率。