干货丨曾秋：溶栓治疗的评估、应用、获益及风险防范

原创 医介 医介血管外科频道 2022-07-04 18:01 发表于北京

溶栓治疗也称为纤溶或溶栓，不同疾病采取的溶栓策略或方案有所不同。重庆医科大学附属第一医院曾秋教授分享了关于溶栓的评估、应用、获益及风险防范。

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DVT溶栓治疗评估

溶栓治疗是“双刃剑”，能降低中远期PTS发生率，同时也会增加出血风险。近几年，关于溶栓治疗的指征，指南观念也在改变：

以下情况不能进行溶栓治疗：结构性颅内疾病；既往脑出血；3月内脑卒中；活动性出血；近期脑或脊柱外科手术；近期颅脑外伤；出血体质。

曾教授指出，医生应根据临床情况对患者进行个体化评估，包括病变严重程度及疾病并发症风险，制定治疗方案

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溶栓的应用

术前、术中、术后均可进行溶栓治疗。术前应用包括系统性溶栓、局部溶栓；术中应用包括经普通导管、经溶栓导管接触性溶栓，以及器械辅助PCDT；术后应用包括经导管接触性溶栓CDT、经深静脉导管CVC，以及经鞘管、经普通导管、经外周静脉溶栓等。

C2导管——用于术中处理肺栓塞：C2导管选入血栓内；rPA 4.5 mg，30分钟；术后5天复查CT。

经导管接触溶栓（术中及术后）：通过多侧孔导管灌注溶栓药物，提高溶栓效率，降低出血风险。

经中心静脉导管（CVC）溶栓：在恢复静脉直线血流后可使用CVC术后经导管溶栓。导管不需配套置入血管鞘；导管细而短，潜在继发血栓风险小；导管柔软不易打折，患者舒适度高；导管具有抗感染涂层，可长期留置。

CVC溶栓被称为“行走的溶栓”，利用CVC顺行置入患侧深静脉内，并通过电子微量泵持续泵入溶栓药物，可实现溶栓过程中患者早期下床活动及康复训练。

器械辅助溶栓：结合了PMT和CDT的优势，快速有效清除血栓，缩短治疗时间，减少溶栓药物剂量。

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溶栓获益、风险防范

溶栓治疗的临床疗效评价指标包括临床症状改善情况：如果临床症状改善，可继续用药；若症状无变化或加重，应完善影像检查，调整溶栓方案，DSA再次处理。

溶栓过程中，通过纤维蛋白原、血小板计数、D-二聚体、抗Ⅹa因子或aPTT指标监测凝血及血常规情况：纤维蛋白原低于1.5 g/L时，应减少药物剂量；低于1.0 g/L时，停止溶栓治疗。血小板计数低于80×10⁹/L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50×10⁹/L时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步处理。D-二聚体常常能灵敏地反映溶栓治疗是否有效。溶栓后D-二聚体在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体水平持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足，溶栓治疗应持续到D-二聚体下降至正常水平。

出血是溶栓治疗的常见并发症，无论是系统溶栓还是CDT，与用药剂量、方式和时间有关，剂量越大、治疗时间越长，出血风险越大，全身用药比局部用药出血的危险性更大。轻微出血，通常表现为穿刺点的渗血或皮下淤血斑，一般不需特殊治疗；严重出血，如颅内、腹膜后出血，应停用溶栓药物，必要时需输血或外科干预治疗。