巨大子宫肌瘤

患者因“月经量增多2年，发现宫腔异常回声一年余”入院。当地医院超声提示粘膜下肌瘤。入院后我院超声具体如图一。主要内容：子宫底部实性占位(子宫肉瘤待排，子宫肌瘤待排)，子宫内膜回声不均(宫腔内异常回声)，左侧卵巢囊肿。磁共振盆腔平扫+灌注成像+弥散+多方位延迟增强见图二，诊断意见：子宫体积增大，宫腔内团块状异常信号灶，考虑肿瘤性病变，子宫肌瘤可能；宫腔积液；,盆腔积液；双侧附件区异常信号灶，考虑良性病变可能，囊肿可能，建议结合专科检查；双侧盆腔及腹股沟淋巴结增多。血常规：血红蛋白82g/L，红细胞压积27.9%。入院诊断：巨大粘膜下肌瘤；中度失血性贫血。患者年轻，有生育要求，计划行腹腔镜下粘膜下肌瘤剔除术。术前术中需要输血纠正贫血。

关于该患者，有几点需要说明：1、患者有生育要求，最佳术式选择腹腔镜下肌瘤剔除术，必须打开宫底肌层才能达到粘膜下，所以子宫肌层缝合很重要。术后需要严格避孕两年。据报道，子宫修补术后妊娠子宫破裂的风险为15%到30%。各地报道不一致，和肌瘤大小，数目，部位，手术方式，缝合技巧，妊娠胎儿大小，宫腔压力，分娩方式等有关。肌瘤术后严格避孕1到2年可以减少子宫破裂风险。2、由于三维彩超提示子宫肉瘤不能排除，所以需要完整剔除瘤体。旋切肌瘤时需要在取物袋或者盆腔内操作，不要造成医源性播散。3、子宫肉瘤和肌瘤仅在显微镜下有核分裂像多少的差异，所以无法通过快速冰冻切片来确认，所以有待常规病理报告。必要时需要二次做肿瘤分期手术。

术中探查子宫孕三月余大小，自瘤体中心处做梭形切口，达肌瘤包膜，逐步剔出瘤体，注意保持基底部内膜内膜层的完整性。瘤体旋切注意事项见术前分析。术中经过顺利，失血50ml，术后恢复良好。术后病理：子宫平滑肌瘤。排除了肉瘤可能。

• 治疗后0天

恢复好，术后予抗炎，缩宫止血，及对症支持治疗。现未出院。治疗后说明：患者左下腹因需要旋切，为直径2cm的穿刺孔，缝合需兜底，即逐层关闭腹膜层，筋膜层，脂肪层和皮肤，防止肠管疝入。采用一次性腹壁穿刺针可以轻松完成该步骤。