强直伴发葡萄膜炎---白内障缘何这么难？---MDT同心并力克顽疾

白内障，小菜一碟，蒲主任为啥头疼？

2022年4月10日，家住秦都区56岁的陈先生再次来到我院眼科蒲晓莉主任诊室，要求行左眼白内障手术（右眼已失明），蒲主任认真地完成专科检查，再次“无情地”拒绝了他，因为强制性脊柱炎还处在活动期，推荐到风湿科李治琴主任处评估强直性脊柱炎的控制情况。患者忍不住暗暗埋怨：不就是白内障手术吗，为啥多次要求被拒绝呢？?

与李主任的第N次相遇

原来陈先生青年期即患有强直性脊柱炎，腰背疼痛40余年，目前已驼背，脊柱成一棵“弯竹子”，躺不平、弯不了，生活极大困难。近10年反复眼红、视力下降，双眼交替性发作，风湿及眼科多次诊断为葡萄膜炎、强直性脊柱炎，医生建议行甲氨蝶呤、益赛普控制病情，因经济原因始终未能坚持治疗，葡萄膜炎反复发作，视力逐渐下降。

祸不单行，3年前更大的灾难来临了，陈先生吹气球时气球爆炸，气流伤及右眼，右眼逐渐无功能。可是双眼的葡萄膜炎仍反复，白内障、青光眼也接踵而至。陈先生间断到西安就诊，经济及时间成本都耗费不起，治疗有一搭没一搭。

2020年9月，李主任从西京来到我院，便遇到了陈先生，此时的他，右眼视力丧失，左眼由于葡萄膜炎、白内障、青光眼、虹膜粘连等，视力下降至0.1，生活不便。蒲主任接诊后依据多年的从医经验，告知陈先生强直性脊柱炎是葡萄膜炎的病因之一，其并发的白内障属于复杂手术，手术风险高，并发症多，术后眼内炎症加重或各种并发症严重影响白内障预后。因此术前要严格控制全身及眼部免疫性炎症，炎症稳定才可放心施行白内障手术，推荐他先找李治琴主任治疗强直性脊柱炎。

李主任耐心向陈先生讲解了葡萄膜炎与强直性脊柱炎的关系及目前治疗手段。并告知患者，给他控制强直性脊柱炎这个原发病，合适的时机，一定配合眼科达成他的夙愿。

生物制剂飞入寻常百姓家，二次报销扶贫解烦忧

李治琴主任告知陈先生目前生物制剂已被纳入强直性脊柱炎的一线治疗，价格多次下降且在医保报销范围，可是一个月800多的药费他仍无法承受，李治琴主任帮他申请了贫困补助，可以再次报销20%，自费的钱数少了一半，陈先生可以用得起了。经过联合生物制剂治疗陈先生腰痛减轻，葡萄膜炎控制，病情稳定。

大义担当显身手，力挽狂澜现光明

陈先生再次来到蒲主任的科室，蒲主任团队综合评估患者眼部情况：独眼、浅前房、小瞳孔、虹膜前后粘连、被动体位，制定了严密的围手术期治疗方案。经过充分的术前准备，局麻下施行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入、瞳孔成形、房角分离、虹膜周切术。由于严重驼背不能平躺，护士为陈先生头下垫上厚厚的被子，儿子用自己的肩膀架着父亲的腿，手术期间不时帮助陈先生调整一下体位。在医患齐心努力下顺利完成手术，术后左眼视力恢复至0.6。

医患融合亲如一家，你为我考虑，我懂你的好

陈先生想做白内障手术曾经咨询过多家医院，都以独眼、手术风险大等原因拒绝了陈先生。蒲主任及李主任顶着巨大的压力及风险，挽救了陈先生的视力，帮助其恢复了日常生活。为了巩固治疗效果，减少复发，陈先生和李主任随时线上沟通，李主任成了陈先生的24小时全天候健康管家。这不，陈先生委托李主任感谢蒲主任。

科普时间到

什么是强直性脊柱炎，为什么容易并发葡萄膜炎，该如何治疗？

强直性脊柱炎(AS)是一种原因不明的，以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，主要累及骶髂关节。葡萄膜炎是AS最常见的关节外表现，可见于40%的患者，常易复发，致盲率接近10%。葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜组成，90%的葡萄膜炎累及前葡萄膜（虹膜与睫状体），很少累及后葡萄膜（脉络膜）。有Meta分析指出，葡萄膜炎是AS患者最常见的关节外表现，在AS患者中的发病率为25.8%。典型的葡萄膜炎临床症状多表现为眼睛发红、疼痛、畏光、泪液分泌增加和视力模糊，也易并发黄斑囊样水肿、白内障、眼压升高、青光眼及后黏连。

AS相关葡萄膜炎发病部位常累及虹膜、睫状体、前房，并与HLA-B27基因密切相关，但HLA-B27阴性患者同样可能发生葡萄膜炎。正常人群的终生累积发病率为0.2%，HLA-B27阳性人群的发病率则增加至1.0%。而在中轴性脊柱关节炎（axSpA）患者中，前葡萄膜炎的终生患病风险则高达30%，可见葡萄膜炎患者未来拥有更高风险罹患AS。

在诊断方面，有研究表明41.5%的脊柱关节炎（SpA）患者以葡萄膜炎为首发症状，且其后续发生AS的风险可达一般人群的7.4倍，同时，葡萄膜炎作为中轴型和外周型SpA的诊断标准之一，或可提示AS的诊断，因此，眼科医师在临床诊疗过程中同样需对患者的全身性疾病给予更多关注。AS相关葡萄膜炎多为急性前葡萄膜炎（AAU），需同风湿科、眼科医师根据病情制定合理的处理方案。AS无论是隐形还是急性起病，短时间内常不会形成器质性损害，但葡萄膜炎仍需眼科急诊处理以防止不可逆的结果。

2019年 ACR/SAA/SPARTAN 指南建议：对于接受非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗后病情仍然活动的AS患者，肿瘤坏死因子拮抗剂（TNFi）优于司库奇尤单抗、托法替布；对于AS伴复发性葡萄膜炎或AS伴炎症性肠病(IBD)的患者，TNF-α单抗优于其他生物制剂，并条件推荐使用TNF-α单抗用于AS伴复发性葡萄膜炎患者的治疗