髌骨软化症针刀治疗

髌骨软化症

髌骨软化症是治疗学上的一大难题。其主要问题是对该病的病因没有弄清，对它的病理缺乏了解所致。针刀治疗是针对髌骨周围的软组织，目的性明确，治疗效果颇佳。

局部解剖

髌骨为全身最大的籽骨，长约47-58mm，宽约51-57mm，最厚处可达20-30mm，近似三角形，上部宽为髌底，下部尖为髌尖，前后两面，内外两缘。

髌骨后面可分为两个部分，下1/4无关节软骨部分，向下形成髌尖，该部与髌骨下缘为髌韧带的附丽部。上部3/4有透明软骨覆盖，软骨厚达5-7mm，是人体最厚的关节软骨。髌骨后面有七个关节面，以一条纵嵴分内外两部，每部份又分为上、中、下三个小关节面，最内侧还有一纵行小关节面。这是由于髌骨绕股骨滑车转动时彼此适应而形成的。伸膝30°时，髌骨下区与股骨滑车相接触;60°时，中区接触;90°时上区接触;120°或以上时主要是髌骨内侧小面与股骨髁相接触。伸膝角度不同则有不同的髌骨接触面。当伸膝0°位时(即伸直位)，股骨髁间窝几乎受纳了髌骨上2/3的髌骨关节面。髌股关节接触面积，从伸直位到屈曲90时，随屈膝角度的增大而增大;在屈膝超过90°以后，再屈膝时，则随屈膝角度的增加而接触面积变小。只有屈膝 90时，髌股关节接触面最大，约为 5cm?。膝屈曲时髌骨在股骨滑车上的移行轨迹为由外上向内下滑动;反之则呈相反方向，轨迹长约 7cm。

髌骨的前面粗糙，无骨膜，包于股四头肌腱内。髌底有股直肌腱及股外侧肌腱附着。而股内侧肌及其腱膜以及髌内侧支持带附着于髌骨的侧缘，参与构成膝关节囊。股四头肌腱向下延伸为髌韧带，并形成髌内、外侧支持带。

髌骨及髌韧带两侧为髌内、外支持带(髌副韧带)，是坚强而有力的支持结构，能加强关节囊并防止髌骨向侧方脱位。该韧带又分深浅两层。浅层垂直走向，向远端止于胫骨髁表面的结节和胫骨内侧面;深层呈水平走向，连接于髌骨和胫骨的两侧。

在髌副韧带的浅面有股四头肌腱的延续，止于胫骨内外髁，形成髌骨内、外侧斜束支持带，宽约1cm，有时增厚形成条索，引起弹响，以外侧多见。

上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分。其中股内侧肌更为重要，因其附着在髌骨上内缘的2/3，当其收缩时，有向内上牵引髌骨的作用，它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨关节面的纵嵴与股骨凹形滑囊面相对，可阻止髌骨向左右滑动。

病因病理

髌骨软化症的病因可考虑为两方面的因素。从生物力学上看，可以是髌骨的急慢性损伤、骨折、脱位后股四头肌肌力不平衡;股骨及胫骨骨折后，半月板损伤后，神经营养不良以及不同原因引起的髌骨高位等。从生物化学上看，可以是反复的关节积液和关节血肿、炎症粘连、骨折固定时间长、类固醇注射等原因所致。

其病理过程主要是髌骨周围软组织损伤而致髌骨软化。当髌骨周围软组织因损伤而发生粘连、疤痕、挛缩时，就会影响髌股关节面的吻合，髌骨就不会在原来稳定的轨道上运动。当偏离了原来的运行轨道后，髌骨与股骨关节面就会发生磨擦、撞击，关节囊就会被损伤，脂肪垫也必然受损，润滑关节的滑液也就得不到充分的供应。所有这一切病理改变

就使髌股关节运动不灵活，髌骨的微循环与营养供应就会发生障碍，便发生了髌骨软化症。因此可以说髌骨软化症的原因不是髌骨本身的问题，而是髌骨周围软组织损伤，进而产生的一系列病理改变所致。

临床表现与诊断

1.有外伤史或劳损史。多发生于青少年或中年以前。中老年人则称骨性关节病。女性较男性多见。

2.膝关节疼痛，上下楼或半蹲位疼痛加重，半蹲位痛是本病的重要征象。

3.有“假绞锁”和“软腿”现象，常伴有髌骨下磨擦音和膝过伸痛。

4.髌骨、髌周及髌下脂肪垫压痛阳性。

5.髌骨研磨试验阳性。

6.X线片示髌骨有脱钙萎缩征象和髌骨高位表现。髌骨高位的测量:正常髌骨尖部至胫骨结节顶部的距离与髌骨本身的最大纵径之比约为1:1。如果超过1.2:1即为髌骨高位。是髌骨软化症的X线表现之一。

针刀治疗

1.体位:仰卧位。患肢膝关节屈曲 70-80°，足底平放于治疗床上。

2.体表标志:①髌骨周缘。②胫骨结节。③髌韧带。

3.定点(见图 47):

①髌前皮下囊。即髌韧带以上与髌骨下半部分的皮肤之间的压痛点;

②髌内外侧支持带压痛点。即在髌骨两侧边缘中点的压痛点。

③髌骨内外侧斜束压痛点。即距髌韧带起始部两侧的髌骨边缘0.5cm处。

④髌骨周围其他压痛点。

⑤膝关节周围其他软组织压痛点。痛点多者可达12个。

4.皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，行针刀术。

5.针刀操作:

①髌前皮下囊点。刀口线与肢体纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入，直达髌骨面，再稍提起针刀，行切开剥离，再予纵横剥离。

②在髌内、外侧支持带压痛点。刀口线与髌内(或外)侧支持带纤维平行，即与髌骨周缘的切线位垂直，针刀体与髌骨表面约呈120角刺入，直达骨面。先行纵行疏通，再行横行剥离。然后，调转刀口线90，行切开剥离1-2刀。

③髌骨内外侧斜束压痛点。刀口线与髌周切线位垂直，针刀体与皮面垂直进针刀，直达骨面，在髌骨与胫骨交界处行纵行疏通，横行剥离，必要时，可调转刀口线90，切开1 -2刀。

④在髌周各点。刀口线与针刀体均与髌周切线位垂直刺入，达髌周骨面，然后做纵行疏通和横行剥离，必要时可调转刀口线 90，与髌骨内侧面(后面)平行，切开1-2刀。

⑤膝关节周围其他软组织压痛点。按各软组织损伤处理。

术毕，针刀口无菌敷料覆盖，固定。

6. 手法操作:

为进一步松动髌骨，解除髌周粘连，可做如下手法:

①病人仰卧位，患肢伸直。医生站于患肢侧方。一手拇指和其他四指张开，抓握住髌骨，另一手掌覆盖其手背上，沿肢体纵轴方向，用力上下滑动髌骨，使关节囊及髌周支持带进一步松解。

②拿开上面覆盖的另一手，再放于患肢胫骨的前面握住，原抓握髌骨之手，旋转至髌骨外侧方，仍握住髌骨，在髌骨横轴的方向上，用力推髌骨向内，再将手调转于髌骨内侧方，向外侧推髌骨，使髌骨的粘连解除。

③医生一手握住患肢踝关节上部，让病人屈膝屈髋，另一手拇指顶住髌骨一缘，再令患肢伸直，同时拇指用力向下、向下内、向下外方向顶推髌骨，恢复髌骨在斜位上的活动度。

④对膝关节有伸屈活动障碍的，加用下面手法。医生站于患肢侧方，在病人头侧方的前臂伸于患肢膝下，并紧贴腘部，尾端的手握住患肢的踝上，让病人屈曲髋、膝关节。以医生前臂为支点，过度屈曲膝关节一、二次即可。再将膝关节放平，医生双手压膝部髌面上，用力下压几次，以过伸膝关节。

7.药物治疗:

①输入活血化液药物，如复方丹参注射液或复方黄芪注射液。

②给予通经活络的中药，活络I号冲剂，每日二次，一次一包，白水冲服。

③药物熏洗膝部

熏洗处方:透骨草10g、仙灵脾10g、桑枝10g、威灵仙10g、茜草根10g、红花10g、防风10g、苍术10g、海桐皮10g。

用法:煎汤、熏洗、每日二次。护理与康复锻炼

1.有时针刀治疗点较多，因此，针刀术后应休息数日，患肢抬高，减少渗出等反应。

2.可给予抗生素，予防感染。在护理观察上也应注意。

3.医生对病膝髌骨周围软组织进行提拿手法，每次全面做三遍，每日一次，十次即可。做完后，给予膝关节过伸一次。

4.要教会病员自己做股四头肌锻炼。一定要做到位,循序渐进，每日50-150次。

5.做主动的膝关节伸屈活动。开始做时，次数可以不多，但必须到位，达到最大伸屈度。

注意事项

1.注意进针刀方向，不可进入膝关节腔、损坏关节软骨面或滑膜。

2.在韧带附着点，不可横行剥离和铲剥;

3.术后要指导病人做股四头肌康复锻练