臂丛神经损伤诊治策略—节后损伤篇

臂丛神经损伤分两大类，一类为椎孔内的节前损伤;另一类为椎孔外的节后损伤。

节前损伤：是椎管里前后根丝状结构处断裂，没有自行愈合的能力，即使将神经根再植回到脊髓原损伤处，因近端脊髓神经不能再生，无法再恢复神经的功能。

节后损伤：分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。

故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义，治疗结果可谓天壤之别！

一、诊断

1、病史、体格检查、术中所见、电生理学检查、影像学检查及特殊检查。

2、臂丛损伤的临床表现

1）五大神经中任何两支同时损伤（非切割伤）；

2）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+肩肘关节功能障碍（被动正常）；

3）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）；

3、臂丛神经损伤定位

1）锁骨上下部臂丛损伤的鉴别（根干部与束支部）

】三块指示肌

胸大肌锁头萎缩— 提示C56 与上干损伤

背阔肌萎缩— 提示C7 与中干损伤

胸大肌肋骨头萎缩— 提示C8T1与下干损伤

反之亦然，如果三块指示肌没有萎缩，则提示臂丛损伤为锁骨下臂丛束支部损伤。

2】根据物理检查进行定位

锁骨上部臂丛 = 根干部

锁骨部臂丛 = 股部

锁骨下部臂丛 = 束支部

2）臂丛神经根部损伤定性（完全性与部分性）

确定不全或完全损伤

4、辅助检查

1）神经电生理学检查（伤后2-3周检查更为可靠）

1】神经传导速度（NCV）

可以测量运动单位和周围感觉神经纤维的功能，对损伤性质、程度、范围等给出参考。

2】复合肌肉动作电位（CMAP）

CMAP是通过最大限度地刺激运动神经并通过表面电极记录由该神经支配的肌肉的电活动来测量的，测量到的是记录电极下方所有肌肉纤维的总电位，反映的是仍然有活力的运动单位总数。

3】感觉神经动作电位（SNAP）

4】躯体感觉诱发电位（SEP）

电刺激外周神经，记录从体感通路上的电极到皮质代表区的情况，从而评估自外周至感觉皮层的感觉通路。

临床上将SEP和SNAP相结合，用于鉴别损伤发生的位置。

臂丛节前损伤— SEP消失，SNAP存在；

臂丛节后损伤— SEP消失，SNAP消失；

2）影像学检查

1】高分辨率超声：由于高分辨率超声不能穿过椎间孔，所以不能显示节前损伤。

2】MRI ： 诊断臂丛损伤的首选检查方法之一。

节后损伤MRI表现：

损伤早期：水肿；神经离断时相应肌肉功能完全丧失，MRI可见断端向两侧回缩，可伴假性神经瘤。

损伤晚期：神经增粗、紊乱、信号降低，与周围瘢痕不易辨别。

二、臂丛节后损伤显微外科治疗

1、上臂丛显露（见节前损伤篇）

2、下臂丛显露（锁骨下胸—腋—臂联合切口）

1）从锁骨中点开始，沿三角肌胸大肌间沟进入，保护头静脉，将头V留在胸大肌侧，分离胸大肌肱骨上段止点，并于其腱性部分切断，然后将其向内侧牵开；向外侧牵开肱二头肌短头与喙肱肌显露臂丛神经及锁骨下动、静脉。距喙突1cm处切断胸小肌，牵向内侧，注意勿损伤胸前神经。

跨过腋前皱襞后，Z字形转向腋窝，至上臂内侧的中点，再沿肱二头肌内侧缘至上臂内侧达所需长度。

锁骨下臂丛切口

2）于喙突附近显露肌皮神经向近端分离，依次显露外侧束与正中神经外侧根；

臂丛外侧束发出肌皮神经与正中神经外侧根

3）循正中神经内侧根向近端分离，显露内侧束与尺神经。

臂丛神经内侧束发出尺神经与正中神经内侧根

4）在腋部臂丛内侧束发出的正中神经内侧根与外侧束发出的正中神经外侧根形成正中神经，两束之间夹有腋动脉。

腋A与内外侧根的关系

5）将外侧束与腋AV牵向内侧，在其后方显露后束，继而显露胸背神经、腋神经与桡神经。

后束及其分支

3、在显微镜下应用显微外科技术进行神经探查、神经松解与神经吻合手术。

1）可以将疤痕包裹的增厚的神经外膜纵形切开，松解彻底直到两端正常神经，用双极电凝严密止血。

注意尽量保护好神经外周系膜的连续性，保护好神经的血液循环，保护好神经外膜营养血管，而不要将神经剥光！

2）神经吻合术

先从正常部分显露需行吻合的神经的近心端和远心端，再逐步向损伤、粘连处剥离，游离两残端。如两残端已有假性神经瘤与神经胶质瘤形成，则用锐刀片将残端神经瘤切除，至见到清楚的神经束为止。切除时从假性神经瘤中心部位开始，在显微镜下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8线鞘束膜吻合即束膜与外膜同时缝合。

3）神经移植术

神经损伤或神经瘤切除后神经缺损较大，难以靠游离断端神经、屈曲关节或神经移位等措施将分离出来的神经吻合时，可取病人自体的一段次要神经（常用的有腓肠神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经、隐神经等），置于神经缺损处，行两端无张力对端吻合，吻合方法如前所述。

4、神经电刺激

如果神经连续性存在，神经松解完成后行术中神经电刺激。

1）手术中神经增强电刺激，JNR2型神经电刺激仪 2.0 HZ 刺激强度80～120mA 刺激时间5-10分钟。

2）电刺激能促使神经外膜毛细血管数量增多，血管扩张，改善神经损伤段缺血状态，并加速华勒氏变性及崩解组织的清除，为雪旺氏细胞发育和髓鞘化过程提供充足的能量与物质，同时为接受神经轴突的再生提供良好的内环境。

三、手术后康复

华山医院手外科 顾院士：臂丛神经损伤术后的功能恢复一半取决于手术，另一半则取决于患者的康复训练 。

1、神经营养药治疗

维生素B1、B6 、维生素B12、地巴唑与甲钴胺等。还包括促进神经生长的神经生长因子、神经节苷脂、脑苷肌肽等等。

2、JNR2型神经电刺激仪治疗，神经电刺激仪 3.5 HZ 刺激强度80～120mA，2次/日，15分钟/次，3周一疗程 休息一周 然后再继续 共3个疗程；

3、理疗 红外线、激光、低频电疗仪、神经肌肉

治疗仪、神经肌电促通仪、手功能多样训练器等。

外固定支架（塑型夹板），动力支架，石膏，夹板。

4、上肢神经所支配的各块肌肉和肩、肘、腕、掌指关节从被动运动--主动运动--渐进性抗阻力运动--至恢复功能。（手部的精细动作训练和感觉训练同样至为重要），肩、肘、腕与手部关节主被动肌肉功能锻炼，每天2000-3000次。

5、锻炼方法：

1）被动锻炼时在健侧肢体或旁人帮助下被动活动相应的关节，同时脑中想象，用意念进行主动锻炼的动作，需要相应肌肉用力，动作维持数秒后，放松，才能计为一次有效锻炼。此法可以促进脑功能区的重塑。

2）肌肉恢复部分肌力后，开始主动锻炼，用力收

缩肌力维持数秒后放松。逐步增强肌力。

根据个人体力每天1000-3000次锻炼不等，可拆分为多组，逐步加强。

6、定期检查肌电图，以观察神经修复状况。

四、临床病例

1、病史与体检

xxx 男 64岁 左上譬被钢管撞击伤16个月，上肢

疼痛麻木，手部功能严重障碍。

耸肩轻度受限，Horner’s征阴性；

胸大肌锁骨部肌力M4，背阔肌M4，胸大肌肋骨部M4；

三角肌肌力M3，肱二头肌M4，肱三头肌M3，屈伸腕指肌M2；

大 小鱼际肌M0，骨间掌背侧肌与蚓状肌M0；

2、肌骨超声与电生理学检查

肌骨超声检查

2022.2.22肌电图报告左臂丛束支部损伤，内侧束重度损伤

2022.7.8肌电图报告左臂丛束支部损伤，内侧束重度损伤

3诊断

陈旧性左全臂丛神经损伤

左臂丛束支部外、内、后束损伤

左臂丛内侧束、尺神经重度损伤

4、手术

1）切口

臂丛锁骨下切口

2）显露臂丛束支部

显露臂丛内外侧束及其分支

显露臂丛后束及其分支

3）术中神经电刺激，可以检查到伸屈腕指肌与大小鱼际肌肌肉收缩，预示手术后会有一定程度恢复。

JNR2型神经电刺激仪 2.0HZ 刺激强度120mA

刺激时间5-10分钟。

5、需要进一步完善地工作 — “手术中神经肌电图应用”

1）臂丛神经手术前肌电图数据

2）臂丛神经松解后术中肌电图数据

3）臂丛神经术中神经电刺激后肌电图数据

4）根据检查数据决定进一步治疗方案：

1】神经松解不彻底，需进一步松解；

2】神经损伤严重变性已经疤痕化，单纯松解无助于神经恢复，需要损伤段切除，神经移植治疗；

3】臂丛节前损伤（根性撕脱）采用多组神经移位术治疗。

山大二院骨科 梁炳生医生手术团队

2022.7.18 于太原