自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换（ROSS）术

最近的一次学术会议让我有幸结识了一些主动脉瓣病变的年轻人，这也是回国以后我第一次意识到互联网信息传递的高效。诚然，相较二尖瓣病变，主动脉瓣病变呈现出“两头热”的特点，即发病人群的年龄或者非常年迈（以退行性变为主），或者非常年轻（以先天性病变为主）。如何更好地治疗主动脉瓣病变的病人呢？过去的30年，全世界心脏外科的医生给出了一个统一的答案：换人工瓣。30年过去了，结果如何呢？我们发现我们的决定似乎是有问题的。在老年的或者高危的患者，外科手术的死亡率偏高；而在年轻的患者，置换人工瓣膜会导致术后15年患者的死亡率高达30%。

因此，站在今天的视角，作为主动脉瓣外科的医生，我们针对主动脉瓣病变的患者给出了更多选择。例如对于老年或者外科手术风险较高的患者，一种新的经导管的主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR)技术在不断发展，挑战传统的外科瓣膜置换；而对于年轻的患者，主动脉瓣修复或者自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换（ROSS）手术为实现治疗瓣膜疾病不影响生活质量，不影响预期寿命，长时间免于二次手术提供了可能。今天骆医生就结合我掌握的知识，为大家来科普一下这个主动脉瓣病变患者理想的手术：ROSS手术。

什么是ROSS手术

ROSS手术是1960年代由英国医生Donald ROSS提出的。其核心思想是心脏外科医生将患者正常的肺动脉瓣置换到病变的主动脉瓣位置，然后用另外一位捐献者健康的肺动脉瓣来置换患者的肺动脉瓣。

为什么要用自己的肺动脉瓣来替代主动脉瓣

因为从解剖学上来说，自体的肺动脉瓣和主动脉瓣从结构和形态上是高度相似的，就像我们的左手和右手。因此，当自体的主动脉瓣发生病变时，自体的肺动脉瓣即成为了主动脉瓣的最佳替代组织。由于是自体瓣膜，肺动脉瓣被置换到主动脉瓣位置后，可以完美替代自体主动脉瓣工作，实现完全符合生理的血流动力学输出，对外来感染入侵具有抵抗力，无需抗凝，出血以及血栓事件的发生概率极低等理想效果。

ROSS手术怎么做

ROSS手术是一个涉及心脏两个主要瓣膜的手术，操作相对比较复杂。病人可能需要经历以下几个主要步骤：

1. 全身麻醉。因此在整个手术过程中您将不会感觉到任何疼痛，也不会有任何如影视剧中的不适感的回忆。

2.外科医生会把您的心脏工作交给一个人工心肺机，然后让您的心脏安静下来。

3.打开主动脉瓣，剪除病变的主动脉瓣。

4.外科医生会检查并摘取您健康的肺动脉瓣，并在稍后为您植入一枚捐献者捐献的健康的肺动脉瓣。

5.外科医生会将您自己的肺动脉瓣置换到您主动脉瓣的位置上，到了新工作岗位的“主动脉瓣”如同你出生时的主动脉瓣一模一样。

6.外科医生会关闭您心脏上的各个切口，然后重启心跳，逐渐停止人工心肺机的工作，让您的心脏重新恢复活力。

7.在超声医生通过超声检查看到您的“主动脉瓣”完全正常地运转以后，给出一系列参数。

8. 关闭胸腔和皮肤切口，留下一根细细的引流管以帮助术中的残留在胸腔里的血液排出。

剪除病变的主动脉瓣

检查和获取自体肺动脉瓣

自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换

肺动脉瓣植入

为什么ROSS手术不用捐献者的肺动脉瓣甚至主动脉瓣来替代患者病变的主动脉瓣

因为捐献者的瓣膜离开了捐献者的身体的时候已经不再是活着的瓣膜。人体内的主动脉瓣是高压区，承受着120mmHG以上的血压，一刻不停地跳动着。将一个捐献者的瓣膜置换到主动脉瓣位，它会和生物的人工瓣膜一样在使用若干年后退行性变而无法胜任，需要再次换瓣。而自体的肺动脉瓣如果还是重新植入到了自己的体内，这是一个活着的瓣膜，可以更持久地承受高压区的考验。

ROSS手术的再手术率如何

ROSS手术并不能保证接受它的患者终身都不需要再次手术。因为在我们的健康人的主动脉瓣在使用若干年后也会发生自然性的退行性变，那么当我们的肺动脉瓣被转移到主动脉瓣位后，同样也会面临着退行性变的问题。最常见的问题就是瓣环扩大导致的关闭不全。从2010年代后期，我们陆续看到了世界上一些大的成人ROSS中心的中远期报告。大宗的数据显示，ROSS手术后主动脉瓣位置自体瓣膜的再手术率基本上为不到1%/年。也就是说15年约有不到15%的人需要再次手术，20年的患者再次手术率不到20%。而在肺动脉瓣位的20年再手术率则不到5%。这样的数据尽管比机械瓣的再手术率略高，但比生物瓣则要好得多。

什么样的病人可以接受ROSS手术

一般来说，大多数不希望植入人工瓣膜的主动脉瓣病变的年轻患者都可以选择ROSS手术。这里主要介绍几种不适合做ROSS手术的情况：1.马凡氏综合症等先天性结缔组织病患者。这类病人弹力纤维存在缺陷，术后会加速瓣环的扩大，导致再次手术；2.冠脉问题的患者。这类病人的冠脉开口以及走形异常，ROSS手术涉及较多的大动脉周围操作，可能导致患者发生冠脉问题；3. 主动脉根部扩张而导致的主动脉瓣病变的患者。这类患者需要纠正的是主动脉问题，对他们来说，保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术（Remodeling or Reimplantation)更为合适；4.自身免疫系统疾病的患者。该类患者的组织遭受到自身免疫系统的攻击，组织质量变得脆弱，手术的死亡率和再手术率会增加。

作者简介：

作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自体主肺动脉置换术（ROSS Procedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。

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