胰腺IPMN是什么病？为什么有的人可以保留十二指肠？有的人需要胰十二指肠切除？

胰腺囊肿是常见的胰腺疾病，大多数是查体时偶然被发现的。胰腺囊肿一般起病隐匿、发病率不高、症状不典型，近年来随着CT和磁共振成像检查技术的发展，胰腺囊肿疾病的检出率不断升高。门诊也经常有患者问：刘主任，我的胰腺囊肿用不用手术啊？可以治愈吗？

其实，胰腺囊肿是老年人的常见胰腺改变，发病率为2.4%-13.5%，大概10个人里有1个胰腺囊肿，胰腺囊肿其实是老年退行性改变之一，和皮肤老年斑、胃肠道息肉一样，老了胰腺就会出现囊肿，形象来说就是胰腺出现一个又一个囊，里面是一包水。但是囊肿由于囊壁就是水囊的皮组成不同，又分成不同的疾病，可以分为：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤、实性假乳头状瘤等等。

胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，IPMN是他的简称，也可以认为是他的小名。IPMN是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤，就是开始是良性，长着长着可能会变成恶性。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。

胰腺IPMN什么情况可以观察、什么情况必须手术。下面就用一个病例来讲一讲胰腺囊肿。

郝某，男，52岁，患者于8年前，突发酒后出现上腹部刺痛，就诊当地医院，诊断为急性胰腺炎，给予禁食禁水、输液治疗，症状好转。后间断出现上腹部隐痛,饭后加重,无恶心、呕吐，伴有腹胀，无发热、尿色深，无陶土样便，无大汗、恶心、呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰。后就诊北京东直门医院行核磁共振（2018-05-31）提示：胰腺钩突占位，恶性不除外。后就诊北京协和医院超声内镜（2018-07-17）检查提示：胰头囊性病变伴胰管扩张，IPMN不除外。未予治疗。后就诊北京友谊医院行CT（2018-08-29）检查提示：胰头不规则囊性病变，伴有胰管全程扩张，考虑为IPMN。2022-05-05年就诊东方医院行电子十二肠镜：胰腺IPMN。行ERCP+ENPD:诊断为IPMN。现为求进一步诊治，到北京医院找到了我。患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往：30年前行阑尾炎手术；慢性胃炎发现4年。

入院后查腹部增强CT：胰头见一囊性无强化肿块，其内可见多发分隔，大小约3.4*2.6cm，与主胰管相通，胰管全程扩张，胰周脂肪间隙显示清晰。诊断：胰头囊性病灶伴多发分隔，考虑IPMN（主胰管型）。

胰头IPMN，看见胰头囊性肿块，囊壁有实性乳头样成分。

看见胰管明显增宽至1.2cm。

腹腔脏器三维重建，绿色为胰腺IPMN可见肿瘤位于胰头，周围有十二指肠包饶，上方紧邻肝脏，有4支动脉。

我专门为患者重建了三维重建，可以看到肿瘤位于胰头，手术的特点是需要保留十二指肠、胆总管，但要想保留关键是保留动脉血液供应，才能保证十二指肠、胆总管成活、不会在术后出现坏死。重建可以见到胰头有4支供血动脉，手术至少需要保留一根动脉，才能保重手术安全。

经过充分的术前准备，因为患者IPMN分泌粘稠液体、粘液栓子堵塞胰管，引起反复的胰腺炎，甚至胰管因为反复堵塞已经增宽到正常的5倍，同时囊壁增生，有癌变的风险，需要手术切除，阻断囊肿癌变。诊断胰腺胰管内乳头状瘤明确，没有手术禁忌，决定行腹腔镜保留十二指肠的胰头切除。

腹腔镜术中可见胰头肿瘤

胰头IPMN肿瘤切除后

手术历经5个半小时，顺利保护住了十二指肠、胆总管，完整切除胰头肿物。

术后病理可见诊断IPMN，伴少量高级别成分，其中高级别成分是癌前病变。

术后住院10余天，顺利恢复饮食，顺利拔除引流管。术后复查，CT、血常规、生化检查一切正常，20天顺利出院。

对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径＜2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤＞3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，或伴有胰腺炎等症状时，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。同时IPMN定期随访非常关键，不可掉以轻心，及时发现问题，及时手术，不要等癌变再想起手术，有时候癌肿进展失去手术时机、或者癌肿切除但预后变差。

胰头部病变的外科治疗通常采用经典的胰十二指肠切除术，手术范围大、涉及多脏器切除及消化道重建，对消化道的完整性破坏严重、术后并发症多、患者的远期生活质量受到影响。该手术是胰头、胆管下段、十二指肠乳头、壶腹周围癌标准的根治手术。保留十二指肠胰头切除术最早由德国外科学家Beger于1972年报道。主要适用于慢性肿块型胰腺炎及胰头部良性肿瘤的病人。该手术仅切除病变的胰头，保留了胃十二指肠及胆道的正常通路。

此前，由于胰头与十二指肠在解剖上的紧密相连和共同的血运，单独切除胰头而又保留十二指肠非常困难，只能实施创伤更大的胰十二指肠切除术，切除范围包括胃远端、十二指肠、近端部分小肠、胰头、胆囊及胆总管，而后要进行重建，分别行胃肠吻合、胰肠吻合和胆肠吻合术，是腹部外科最大的经典手术。

而保留十二指肠的胰头切除术，仅切除病变的胰头，保留了十二指肠、胃及小肠、胆总管或者胆囊(有时合并切除)，创伤明显减少。术后恢复和日后的营养均不受影响。

腹腔镜下保留十二指肠全胰头切除术，完全腹腔镜下完成，手术只有5个手指粗的切口，代替了开腹30-40cm的切口，术式难度高，挑战性强，对术者要求极高，但此术式采用微创腹腔镜方式保留了十二指肠及胆总管，最大程度的保护了消化道的完整性及功能，最大程度减少了患者术后并发症，减少术后疼痛，提高了患者的生活质量。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午