二尖瓣整形手术救治二尖瓣重度反流患者1例

这是一个19个月大的男孩，体重8.8kg，该患者于5个月大时就来到笔者的门诊检查，当时二尖瓣为中度返流，患者有喂养困难、生长发育迟滞、多汗等症状，但并不十分严重，考虑到患者年龄较小、且有多次手术的可能性，与家长充分沟通后，笔者决定先采取保守治疗，让患者口服利尿剂以及ACEI类药物以减轻患者的前、后负荷，减轻或者延缓二尖瓣返流进一步加重以及预防心功能的恶化。

随访中患者的二尖瓣反流较长一段时间内维持在中度水平，此次由于疫情复查的间隔时间较长，再次见到小朋友，笔者发现小朋友的精神状态不错、身高也可以，但是人很瘦，二尖瓣听诊区杂音明显，向左腋下传导也很明显，笔者遂再次为患者安排了心脏彩超检查。

心脏彩超显示患者二尖瓣重度反流，左房明显扩张，笔者建议家长要考虑及时手术，并为患者预约了心脏增强CT和住院时间；在返回家中等待住院期间，患者出现了食欲不振、精神萎靡，笔者遂为患者安排了急诊入院。

在完善术前检查后笔者为患者实施了手术。术中探查发现患者的二尖瓣装置异常，瓣叶边缘增厚明显，腱索异常短小，前瓣乳头肌明显延长使得前瓣的开放和关闭基本正常，而后瓣瓣叶组织少，再加上乳头肌短小使得后瓣的开放明显受限，导致瓣膜关闭异常、出现大量的反流，同时前后瓣似乎有各有一处关闭裂隙。

笔者尝试将将后瓣的次级腱索离断以使得后瓣的开放好转，并尝试将前后瓣的裂隙关闭，但效果不佳，注水反流仍十分明显，关闭点的裂隙十分明显；笔者判断关闭不良的主要原因在于后瓣瓣叶组织过少，遂采用自体未固定的心包补片扩大二尖瓣后瓣组织，并拆除关闭裂隙的缝线，同时后内侧交界行环缩，注水二尖瓣返流明显减轻。

术中食道超声证实患者二尖瓣反流变为轻度，术后患者顺利康复并出院。尽管当下的治疗效果还是比较满意的，但是笔者还是有隐隐的担忧，担心患者后期二尖瓣组织会逐渐失功、二尖瓣返流会再次加重甚至不得不换瓣。

通过这个病例我想告诉广大患者几点：（一）先天性二尖瓣返流往往存在二尖瓣的结构异常，对于外科医生来说想通过整形手术将瓣膜完全修复至正常有时会存在较大的或者难以克服的困难即所谓的“巧妇难为无米之炊”。（二）先天性二尖瓣反流尽管其修复难度较大，但是还是会有各种各样的整形技术或方法，手术时医生也会首选二尖瓣整形术来治疗，以避免过早、过多的进行二尖瓣换瓣以及长期服用抗凝药物。（三）对于存在严重的结构异常的患者来说，最终进行换瓣手术有时也很难避免。