关于膝关节多韧带损伤的诊断【附典型病例：前交叉、后交叉韧带合并内侧副韧带损伤】

发表者：孙胜人已读

临床中会遇到膝关节多韧带损伤的患者，膝关节多发韧带损伤是一种严重的膝关节损伤，常是暴力所致膝关节脱位或一过性脱位的结果，随着社会的发展、交通意外的增多，此类病人也越来越多。这类患者一般损伤机制比较重，术后恢复慢康复起来困难，预后较差。膝关节多发韧带损伤会造成膝关节明显不稳定，如果得不到及时、正确的治疗，将会造成膝关节残障。

这类患者一般在损伤后7~10天，排除了全身或局部严重合并伤，伤膝的损伤反应消退，全身情况稳定，伤者进入稳定期。急性期因膝关节疼痛和肿胀，完成韧带损伤的完整检查是比较困难的。

在稳定期，关节肿胀消退，可以比较容易地完成韧带检查。如保护性肌肉痉挛仍较重，应在麻醉后进行检查。应向患者解释所要进行检查的必要性，以便患者放松和合作检查。最好先检查未受伤的膝关节，再检查患侧关节，以便对比松弛情况，检查过程中动作要轻柔。

膝关节的稳定性虽然依赖于骨和多种软组织结构，但在这些软组织结构中，有4组主要韧带即前、后交叉韧带和后内侧复合结构(内侧副韧带、腘斜韧带)、后外侧复合结构(外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带)是维护关节稳定性的最主要的结构，两组韧带同时损伤时即为多发韧带损伤，而膝关节外伤脱位的患者往往有三组以上的韧带损伤。有些患者或医生错误的认为膝关节受伤脱位问题不大，只要没有胫骨平台骨折就好。但事实恰恰相反，没有胫骨平台骨折的膝关节脱位预后往往更差。

1.侧方应力试验

包括完全伸膝位和屈曲30°位外展(外翻)应力试验和内收(内翻)应力试验，中立位的前抽屉试验和后抽屉试验，Lachman前向应力和后向应力试验。

(1)应力试验在评估膝关节多韧带损伤的意义膝关节完全伸直位，外展或外翻应力试验(图8-8)，内侧张开提示有MCL、内侧关节囊韧带、后斜韧带和后关节囊内侧部(PMC)的破裂，明显内侧张开者伴有ACL/PCL断裂，是一种严重的不稳定。在膝关节屈曲30°时发现膝关节内侧张开，而完全伸膝位无内侧不稳，则提示仅限于MCL撕裂。

(2)在内收或内翻应力试验如于膝关节完全伸直位，如膝关节外侧张开，即外侧胫骨离开股骨，这提示有外侧关节囊、LCL、腘窝的弓状复合体、腘腓韧带(PLC)断裂，伴有ACL/PCL断裂，甚至股二头肌腱、髂胫束断裂。如膝关节伸直位外侧稳定，仅在膝关节屈曲30°位时出现关节外侧张开，提示轻度外侧复合结构撕裂。

(3)在屈膝90°后抽屉试验如胫骨相对于股骨向后移位，而在近伸膝位Lachman后向应力试验，胫骨后移不明显，提示单纯PCL损伤。若在屈膝90°后抽屉试验和近伸膝位 Lachman后向应力试验，胫骨均有明显后移，提示有PCL、弓形韧带复合体(PLC部分或完全)和后斜韧带复合体(PMC部分或完全)甚至后关节囊的撕裂。

(4)前抽屉试验和Lachman前向应力试验如胫骨在股骨上向前移动，提示断裂的主要是ACL。此外，重度前侧不稳定者可能伴有外侧关节囊韧带(部分或完全)和内侧关节囊韧带(部分或完全)损伤。当前交叉韧带破裂后，伴立即出现或随后出现的内侧和外侧关节囊韧带的过度拉伸，前抽屉征在旋转中立位表现为阳性。