胆总管结石是怎么回事？如何治疗更好呢？

发表者：杨玉龙人已读

胆总管结石是怎么回事？如何治疗更好呢？

曹先生一周前突发腹痛，急忙到医院就诊，经检查，医生告诉他患有胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊炎。曹先生一头雾水，胆囊里有结石自己早就知道，因为没有什么不舒服的症状也没去管它，怎么现在又多出了胆总管结石？

图1 曹先生的CT所见

1.什么是胆总管结石？

人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，流入胆总管。当未在进食时，胆总管末端的括约肌收缩，胆汁流入胆囊中暂存；进食后，括约肌开放，胆汁经十二指肠大乳头进入肠道帮助消化。

胆结石的形成原因复杂，至今尚未完全清楚，结石存在于胆道不同的位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，出现腹痛、寒战、发热、黄疸（皮肤黏膜黄染、尿液发黄），严重者称为急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命；也可以导致慢性炎症，反复出现腹痛、黄疸、纳差、乏力，严重影响生活质量；结石长期存留还会导致胆管癌[1]。

图2 不同位置的胆结石

2.胆总管结石从何而来？

大部分普通人和部分外科医生认为，胆总管结石大都是胆囊或肝内胆管形成结石后掉落下来的继发性结石，胆总管原发结石占比很小[2]。但该假设尚未得到严格的证实，而且胆道外科医生在治疗胆总管结石时也经常会发现一些难以解释的情况：有些成块的胆总管结石直径远大于胆囊管，它是如何从胆囊中掉落下来的？胆囊管的管径大多在2~3mm，而十二指肠乳头开口直径在2.6~3mm，如果结石能从胆囊中经胆囊管落入胆总管，那它为什么不能再经十二指肠乳头进入肠道呢？胆囊切除术后的病人，一段时间后发现胆总管内出现了新的结石，这些结石又是从何而来呢？

以上这些疑问实际上已经有了答案：胆总管结石的形成与胆道环境的改变有关，而胆道环境改变主要是因为胆道内液体流速和流向的变化[3]。在正常情况下，胆汁应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胰腺分泌的胰液也应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胆汁和胰液不应发生反流，肠液也不应反流入胆总管或胰管。

图3 阿尔卑斯山下的河流汇合处

当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。

图4 胰胆反流

图5 肠胆反流

3.如何治疗胆总管结石？

胆总管结石的治疗从技术上讲难度不高，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术（LCBDE）和内镜下胆管逆行造影取石（ERCP）都已经是成熟的微创技术，难的是取出胆总管结石后如何防止复发。

图6 LCBDE示意图

图7 ERCP取石示意图

明确和去除病因，是防止复发的关键。如明确胆总管结石来自胆囊结石下落，需要去除胆囊结石形成的病因，基于精准医学理念和个体化治疗原则，可采取腹腔镜下胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜保胆取石术；如明确胆总管结石是胆汁流出道不畅所致，可在ERCP取石的同时行十二指肠乳头小切开，必要时一期缝合重建乳头，以恢复胆汁流出道的通畅性和括约肌的“单向阀”功能[3, 7-9]。

本文开头的曹先生，经ERCP诊断为十二指肠乳头炎，行十二指肠乳头切开、取石并一期缝合重建乳头，术中取出的胆总管结石最大者短径超过8mm，无法用胆囊结石掉落解释，而他的胆囊结石成因也可能与OPBR相关，只是因为胆囊结石病史过长、胆囊炎症严重、胆囊功能丧失，不得不抱憾切除胆囊。

（下方手术照片，请谨慎浏览）

图8 十二指肠乳头炎

图9 ERCP下胆总管结石显影

图10 ERCP下将胆总管结石取至十二指肠

图11 一期缝合重建大乳头

图12 切除的胆囊及胆囊内结石

参考文献：

1. 顾树南，杨玉龙，刘宏斌，王湘辉，高必有, ed. 现代胆道外科学. 2017, 复旦大学出版社.

2. 陈孝平，汪建平，赵继宗, ed. 外科学. 2018, 人民卫生出版社.

3. 杨玉龙, 胆胰汇合部疾病的临床思考和诊治策略. 外科理论与实践, 2015. 20(02): p. 102-107.

4. Sakamoto, H., et al., Intestinal metaplasia in gallbladder correlates with high amylase levels in bile in patients with a morphologically normal pancreaticobiliary duct. Hum Pathol, 2009. 40(12): p. 1762-7.

5. Beltrán, M.A., M.A. Contreras, and K.S. Cruces, Pancreaticobiliary reflux in patients with and without cholelithiasis: is it a normal phenomenon? World J Surg, 2010. 34(12): p. 2915-21.

6. 张诚 and 杨玉龙, 胰胆反流的临床分型及治疗. 肝胆胰外科杂志, 2022. 34(05): p. 257-260.

7. 刘波, et al., 内镜下胰胆分流术微创治疗隐匿性胰胆反流. 肝胆胰外科杂志, 2020. 32(01): p. 53-55.

8. 张诚, et al., 内镜下胰胆分流术治疗隐匿性胰胆反流的临床分析. 中华普通外科杂志, 2019(02): p. 147-150.

9. 王翔, et al., 经内镜逆行胰胆管造影在胆道疾病合并胰胆反流中的应用. 中华消化内镜杂志, 2019(08): p. 604-606.