颞下颌关节“不可复性关节盘前移位”是否需要手术治疗？

网络上出现的种种关于颞下颌关节“不可复性关节盘前移位”的种种“学术”、“专家意见”、“患者感受”可谓是纷纷扰扰，直逼人心。经常有患者，自己通过大量的查证资料，仍不能获得对这一问题的正见，将其称为“现代医学的前沿问题”。

纷争源于国内治疗颞下颌关节紊乱病的专家意见并不一致，有些口腔颌面外科专家建议非常积极地外科手术治疗，有些专家则认为保守治疗效果很好，不必手术治疗。双方各执一词，患者自然不知如何选择。如果充分地查证资料可以解决这一问题，那么，专家们有没有可能坐下来平心静气地一起查证资料呢？

总体观点：“不可复性关节盘前移位”只是病名起得很嚣张，实际是轻微疾病。任何一种疾病，都不能简单地归一为一种治疗方法，而应将其情况详细归纳为不同的问题，针对不同问题提出不同的解决策略。至于是否选择手术治疗，建议患者充分听取多方意见后慎重决定！

对于没有任何自觉症状（开口受限、关节弹响、张口弹响）或者仅有轻微症状的患者，无论是成人还是青少年，均不建议手术治疗。尤其是首诊以正畸治疗矫正牙齿为目的的患者，更加不建议手术治疗，可以随访观察一至二年。绝大多数患者不会有明显症状或影像学变化。实际上，许多从不来医院就诊的正常人，如果拍一下颞下颌关节核磁共振，也有相当高比例的不可复性关节盘前移位。所以，无症状的不可复性关节盘前移位可以不视为一种疾病。

对于急性期（一个月之内）不可复性关节盘前移位，无论成人还是青少年，均不建议手术治疗。应采取积极的保守治疗。急性期时间的计算方法如下：一般急性不可复性关节盘前移位（突然出现张口不超过两指并且患侧疼痛）常由可复性关节盘前移位（张口弹响）发展而来，故发病的起点常可确定到某一个具体日期。

急性期不可复性关节盘前移位，经过关节冲洗、手法复位、合垫治疗、药物治疗等积极保守治疗，一般恢复较快。

初诊需求为矫正牙齿、由正畸医生推荐，到专科医院检查颞下颌关节的青少年和成人中，有相当大一部分是具有轻微症状（有过关节疼痛史、张口不适，不敢咬硬物、张口有摩擦感）的不可复性关节盘前移位患者。对这一部分患者不建议手术治疗。不可复性关节盘前移位导致的“骨改建期”为一年左右，可以通过CBCT影像分析骨改建是否完成，骨改建完成后可进行正畸治疗。而一些主张对正畸前发现的不可复性关节盘前移位的患者进行手术治疗的外科医生们更热衷于把“骨改建期”称为“髁突吸收”。

Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 32 (2020) 105–116

A 列为正常髁突，F列为改建终末期的髁突。 在从A-F的变化过程被 外科医生称为 “髁突吸收”，并以此作为外科治疗的主要依据。实际上，这种影像现象非常高频发生，应将其称为“骨改建”。在外科医生们所声称的“髁突吸收中”髁突并没有吸收消失，整个过程中分为三个阶段：第一阶段是疾病发病期或早期“髁突皮质骨”的部分吸收（B-C列）、第二个阶段是疾病自愈期“髁突皮质骨”的“重新形成”（D-E列）、第三个阶段是疾病稳定期“髁突皮质骨”长期稳定存在的形态。外科医生们（国内和国外）喜欢只陈述部分事实，将整个髁突“骨改建”过程称为“骨吸收”。

对于伴有“大小脸” 的不可复性关节盘前移位，按照上述三条建议执行。大小脸中面下三分之一的不对称，在人群是很常见的，下颌骨的不对称易导致关节盘移位。一旦影像学发现下颌骨发育较小侧出现不可复性关节盘前移位时，对于绝大多数的患者来讲，都极大概率地不可能确定究竟是关节盘前移位导致了下颌发育不良，还是下颌骨发育不良诱发了关节盘移位。但是，对于绝大多数的“大小脸”来讲其程度往往是轻微的，不伴有生理性问题的，这种问题一般建议到18岁以后视情况矫正牙齿即可。

家长以为“大小脸”的青少年，如果程度并不严重，应首先避免过分焦虑，其次进行口腔曲面体层片等检查排除颞下颌关节肿瘤、严重发育畸形等问题。最重要的是，对于手术可以使“骨骼再生”，“防止下巴后缩”、“防止大小脸”的治疗宣传要持慎重甄别的态度。一般绝大多数人的“大小脸”仅仅是轻微不对称，不易发现，对于面貌要求并不太高的人来讲，并不一定需要矫正。如有矫正意愿，也应在成人以后进行治疗。所谓在青春期进行手术预防“大小脸”，把治疗期间扩展为青春期，成人以后仍需正畸或手术治疗，患者所需付出的时间和经济成本较高。患者可听取多方医生对于病情的介绍，充分比较保守治疗与青春期手术治疗的优劣，自主选择。

不可复性关节盘前移位经过保守治疗后，恢复期一般在半年至一年左右，慢性期症状（轻微疼痛或开口费劲）可能存在2-3年时间。经积极有效的保守治疗后症状并不缓解、或有较明显功能障碍的（开口小于1指、严重疼痛影响咀嚼）的、或者患者本人有强烈手术意愿的，可以选择手术治疗。