上关节囊重建治疗不可修复肩袖撕裂

肩袖是肩关节深部肌腱复合体，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4根肌腱止于肱骨大、小结节并相互融合，包绕肱骨头，形似“袖套”。

冈上肌位于肱骨大结节最上部，经常受到肩峰喙肩弓韧带磨损，从解剖和承受的机械应力来看，该部位是肩袖最容易受损的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤内收动作时，容易发生破裂，因肢体的重力和牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。

肩袖是肩关节的核心肌肉和重要力耦。冈上肌：协助三角肌外展上举；冈下肌和小圆肌：外旋；肩胛下肌：内旋。动态稳定机制主要包括肩袖、肱二头肌和三角肌。肩袖的作用是在肩关节周围形成力耦，从而维持肩关节稳定性。主要分为冠状位力耦和水平位力耦。上图是冠状位力耦，在肩关节外展运动过程中三角肌收缩提供的外旋与上移肱骨头的力，而肩袖肌群则提供下压肱骨头的力从而使肱骨头在外展过程中维持在肩盂窝内。下图为水平位力耦，在肩关节运动中，肩胛下肌与岗下肌和小圆肌组成的力耦可以维持上肢的旋转稳定性。肩袖受损，也就失去了肩部核心力量，无论三角肌肱二头肌多么强大，肩关节都无法发力，发挥不出最大功能。四根肌腱缺一不可，最重要的功能是作为一个整体，将肱骨头稳定于肩胛盂上，维持盂肱关节的动态稳定性。如果没有肩袖肌群精确的控制，肱骨头就会和周围的组织发生碰撞，产生伤痛。肩关节外展时，肱骨头向上滚动，这时需要一个合适的向下的力量将肱骨头拉下来，否则肱骨头就会撞到肩峰下软组织，引起疼痛。这个向下的力量来源就是肩袖。没有肩袖肌群向下的拉力，肱骨头向上滚动22度就会撞到肩峰。

肩袖撕裂的自然转归

一旦损伤，很难自然愈合。30~40%无症状撕裂在2~5年内出现疼痛；由部分撕裂变成全层撕裂，甚至是不可修复的巨大撕裂，最终就是肩袖缺如性关节病。

巨大肩袖撕裂（MRCT）定义：前后或内外向撕裂≥5cm或累及两根及以上肌腱；

发病率高达20-40%

约占肩袖修补术后再撕裂的80%

临床表现差异较大，部分功能正常，疼痛程度有限；部分严重虚弱，出现肩部假性瘫痪

不可修复肩袖撕裂（Irreparable Rotator Cuff Tear，IRCT）

巨大肩袖撕裂伴明显残端回缩（Patte≥2级），软组织质量差，肌肉萎缩、脂肪浸润明显 （Goutallier Ⅲ/Ⅳ期）

无法进行肌腱的直接缝合修复，即使修复也无法愈合

肩袖关节病 （Cuff Tear Arthropathy，CTA）

IRCT治疗方案 多样，标准不统一，缺乏共识

非手术治疗：理疗，锻炼，非甾体抗炎药，封闭

关节镜清理、二头肌长头腱切断/固定

肩袖部分修复

上关节囊重建（SCR）

背阔肌/斜方肌腱转位

肩峰下生物可降解球囊spacer植入

反肩置换（RTSA）：通过内移和下移盂肱关节中心，增加三角肌力臂，优化三角肌效率，改善肩关节功能

适应症：Hamada III型或以上（中-晚期）肩袖骨关节病伴有前上不稳或假性麻痹，或年龄大于65岁

相对禁忌：65岁以下，术前肩关节功能较好

反肩置换术是治疗巨大不可修复肩袖损伤及CTA的主要手段，疗效较好，但患者如果年龄较轻可能不是很好的选择。

上关节囊重建术SCR是一个新兴的手术，大约有8年左右历史，根据目前研究效果较好。

2007年，日本学者Mihata首创并进行研究

使用自体阔筋膜或异体真皮作为移植物

移植物两端固定于大结节和肩盂上方，同时与后方冈下肌进行边边缝合，恢复上方稳定性

巨大肩袖撕裂可以导致盂肱关节上方稳定性缺失，引起肩峰下撞击性疼痛，力弱和上举受限

通过下压上移的肱骨头，使其回到正常旋转中心，使垂直和水平力耦重新平衡，利用三角肌抬举上臂

本质上不是解剖学重建，可能跟移植物张力及厚度有关.

SCR手术适应症

不可修复的冈上肌和/或冈下肌腱撕裂

肩胛下肌腱完整或可以修复

肩峰撞击疼痛无法耐受，肩关节外展上举受限

非手术治疗或单纯关节镜清理术无效

无法接受关节置换

SCR中短期临床效果确切

明显缓解疼痛

改善肩关节活动度（前屈/外旋/外展，主动/被动）

降低VAS评分，改善肩关节评分（ASES，Constant，JOA等）

改善肩峰肱骨头距离AHD