帕金森患者出现语言功能障碍应该怎么办？

患者性别男性，年龄65岁，病龄十八年。

疾病类型：帕金森病。

目前用药情况：

早上八点：森福罗0.25毫克一片，息宁一片，司来吉兰一片；下午六点：森福罗0.25毫克一片，息宁一片，司来吉兰一片；金刚烷胺一天一次一片，每天早上服用。

目前主要症状：

行动慢，走路拖步，近半年说话别人听不见，没有力气说话，说话变了声音，别人听不懂，没有办法和人交流，有时候家里人都不能理解，很是痛苦。

想要咨询的问题：

请问教授出现这种语言沟通障碍的问题应该怎样治疗，能调药吗，谢谢李教授。

今天有一个重点话题，就是语言障碍的问题，关注帕金森患者出现语言功能障碍应该怎么办的问题。

我想语言障碍的确不仅仅是帕友本身，还有帕友的家属都非常关注这个问题。就是大家在日常生活中交流这是一个主要的问题，当交流受阻，或者交流不通畅的时候，就容易出现各种各样的问题。

有了充分的交流，就会给患者以足够的信心，充分的交流代表什么？就是我表达的意思、我表达的方式完全能够表达我的想法，能够让对方完全去理解，而且接受，这样产生互动对帕友的生活质量是有很大的好处。

今天讲的这个患者重点话题是患者男性的65岁，但是病史很长，病史十八年了，病史是非常长，用药的情况是有森福罗、息宁、司来吉兰、金刚烷胺，整体的剂量来说森福罗一天是两片，息宁一天也是两片，司来吉兰也是两片，金刚烷胺一片。我想这种用药结构、用药方式，相对来说对于十八年的患者来说，剂量稍显不足，还不是很够。

因为我不知道他具体，因为大家的个体差异比较大，从剂量来讲的话，相对于十八年的病史相对比较小，但是也可能对这个患者是足够的。

目前主要的症状就是行动慢，走路拖步，最近半年说话别人听不见，没有力气说话，说话也变了声音，别人听不懂，没有方法和别人交流，有时候家里人也不能理解，非常痛苦。他想问，李教授出现这种语言沟通障碍的问题，应该怎么治疗？能不能调整用药？

其实从这个患者的用药来看的话，我们可以分析出这个患者对于用药比较谨慎，起码药量没有增加到非常大的程度，就是没有盲目地增加药量引起不必要副作用的程度。只不过这个患者的司来吉兰放在下午六点来服用，相对于睡眠会有一些负面的影响，我建议司来吉兰如果没有太多的问题可以往前移，可以移到下午的两点左右，避免对晚上的睡眠产生不良的影响。既然他服用的是畅销的息宁，也可能在这一天的过程中能够覆盖，但是总感觉他晚上好像少了一次用药一样。

今天我想简单地给大家介绍一下语言障碍到底是个什么样的情况，语言障碍就是各个中心全球都在研究语言障碍，为什么？因为它的功能太重要了，它不亚于帕金森患者的运动障碍，不亚于行走、肢体活动的一些情况。

从目前的统计来看，语言障碍是非常常见的一种问题，应该是有90%左右的患者存在至少有一种和语言障碍相关的问题。很多患者就说不会这么高的比例吧？为什么在我身上没有发现呢？可能大家对于这种语言障碍并不是特别关注，但真正从检测来看，从我们临床上，就拿我们门诊来看的话，或者我们接触的每年这么多的患者来看，的确是患者出现语言障碍的概率是非常高的。

比方说有的是说患者的发音比较低，有的声调比较单一，就很单调。以前咱们的声音是丰富多彩的，有高音、有低音、有转折、有委婉的声音、有洪亮的声音，但是帕金森这种患者容易出现声调比较单一，就很单调。

除了这两个比较典型的特点之外，正常大家说话的时候帕友的声音是嘶哑的，除了嘶哑之外舌音还是模糊的，就是声音的清都度不够，模模糊糊。而且流利度不够，不是很顺畅，有时候你听到说话就是间断的爆破音，就是反复地重复，很难继续下去，流畅度减弱。

所以有了这些特点之后，帕友的生活质量就像今天的这位先生一样，他没法交流了，他越没法交流，尤其是对方越不能理解，甚至自己的家人不能理解你说的话的时候，自己就丧失了这种交流的信心。

反正有情况他就不去说了、不去讲了，反正觉得我说了你也听不懂。这样处于一个自我自闭的状态的话，那么对于整个康复是非常不利的。我想语言交流非常重要，这一点大家一定要明白，这个功能是非常重要的。

从详细的来讲，咱们一步步来说，到底我讲的流利度、流畅度，还包括一些不同的表现，我们想讲一讲它到底有哪些具体的特点。

首先，我们讲构音障碍，什么叫构音障碍？就是帕友在发音的时候会出现一些问题。发音问题咱们先看看有哪些表现，构音障碍会出现一些音质和音量的变化，就是发声的音质和音量，声音也小了，发声的音质也下降了。表现是什么样的呢？一般最早就是音质，并不是音量，有的说我声音还挺洪亮的，但是你发现你仔细听一听音质降低了。

所以一般来讲先是音质降低，然后再是声音的量才会降低。最早的音质变化表现什么呢？就是声音发颤，声音有嘶哑。随着这个病程再往前发展，就逐渐会出现音量也下降了，甚至说听不见的情况。

除了音质、音量，我再讲一下语调。中国人不管唱歌，还有一些其他的音乐讲究韵律，就是你发声在年轻的时候声音有高低起伏，但是长定以后，刚开始音量增强然后慢慢降低，而且这个声音非常单调，就是我们讲频率，一直这个声音在一个语调上，就是讲你的声音很刻板，非常刻板，就不生动，这个可能大家就能理解。

本身你要是讲阅读或者是讲朗读，我们说有抑扬顿挫，但是对于帕金森患者来说就感觉说的话没有情感，非常淡漠，好像说一些非常冷漠的话，就觉得这个帕友是不是这个人情感非常冷漠？并不是，就是因为这个疾病导致了帕金森患者的音调出现了淡漠化，就感觉音调上缺乏情感，其实内心并不是这样的，表现成这种淡漠的表现，其实并不是。

除了这些还有发音的障碍，比方说有一些咱们正常说话到了逗号的时候有个停顿，到了句号的时候有个停顿，但对帕金森患者会出现什么呢？他发音的时候声音会延长，他说不清楚，有的时候读一个句子，他经常中间给你点上逗号，给你停顿，就是停顿错误，不该停顿的时候停顿了。所以说他表达你听不懂，经常一句完整的句子他分成好几段来讲。还有清晰度是下降的，清晰度也不协调，发音也不协调、不清晰。

除了构音障碍还有什么呢？就是自发的语言障碍。自发语言障碍包括哪些呢？首先流畅性就不行。咱们正常说话比较流畅，你上下句讲的非常流畅，但是对于帕友来讲流畅度是不够的。这个流畅度好理解，就是你刚开始的时候，我们完整的说一句话，但是对帕金森患者经常开始说话的时候就开始犹豫，而且经常会出现这种顿挫、言语重复。

我们讲言语的重复发生率非常高，甚至说会让一个不相熟的人觉得这个人是不是有点结巴、有点口吃？其实并不是口吃，他是一个语言的障碍。比方说他想找一个合适词的时候找不到，那么想说一个词的时候就说不出来，而且是很难控制，他自己也意识不到，别人听了很痛苦，有时候说完了以后自己还在重复。

这些和什么相关？正常人说话能够很流畅的说出几个词、一句话，到了帕友就很难这么快流畅的说出来，反而容易像口吃、磕磕巴巴说不出来一样？而且这个语速也有变化，有的时候比正常人快，你发现他说话很着急，但是说不完整，好多字挤到一块儿，很拥挤的感觉。他这种表现像什么？我不知道大家见没见过，有些早期的帕金森患者可能不了解，是冻结步态的感觉，或者慌张步态的感觉，就是走路慌慌张张小碎步往前倾的这个感觉。

他这个发音就有点像慌张步态，刚开始步态冻结迈不出去，都在嘴里边含着这个字，刚开始说的时候就慌慌张张往前奔，有说不清楚的感觉，随时好像能中断，走路就像要跌交一样的感觉，其实这两者的确有相关性。

除了这些表现还有什么呢？就是他是说不好，最终导致的结果叫可理解性下降。就是你的听众、你交流的对象他听不懂你说的话，这是他的一个最终结果，就导致了这种交流的障碍。

还有另外一些语言方面的障碍，就是说阅读理解的一些问题，帕金森患者对这个句子、词的理解都比较困难了。比方有一段话，正常人读完以后就能理解，但是帕友读完以后理解不了，就是理解力下降，大家很快就能明白，这个理解力下降跟什么有关系。跟视力有关系吗？并不是，它是跟认知，以及视力和大脑的纤维联系有关系。

那么还有一些命名障碍，就是你在日常生活中你发现拿一个东西，比方拿一支笔、拿个杯子，他叫不出这个名字，有的时候想叫名字想半天叫不出来。再就是比较典型的像大家讲的小写征，就是写字你写一句话，发现这个字越来越小、越来越小。这种情况其实和什么相关呢？大家都知道帕金森这个病是一个运动减少的疾病，运动减少又叫运动迟缓，就是少动的疾病。

这个小写征其实就是和患者这种运动减少是相关的，就是你原来写的字笔划、框架都比较大，但是越写越小，这是典型的运动减少的情况。还有一些在写的时候语法或者说你写的不连贯，我们讲上学的时候有主谓宾，写一句话有主语、谓语、宾语，但是对于帕金森患者来说可能就写几个简单的单词。这么简单一讲大家就知道了，这一定是和大脑里边的传导环路是有关系的，我经常跟大家讲说跟环路有关系，是，它一定是跟环路有关系。

这个环路很多帕友不理解，李教授整天讲环路，环路到底是个什么东西？环路相当于什么呢？就是大脑我们简单地把它的功能平面化，大脑就像中国的一个版幅地图一样，在中国这个版幅里边，这个地图里边分布着广泛的铁路、公交交通线，经常把这个交通当成大动脉来比喻，我们今天把这个交通当成神经环路来比喻。

比方说北京、上海、广州、深圳这种交通的主干道，还有一些各个省内的公路网，它串联起各个地区，把各个地区的信息、人员不停地输送到目的地去，然后形成各种各样的循环。在这个大的交通网里边，有铁路、有公路，他们行使着不同的功能。

比方说我们叫南线，南北方向的，有的是东西方向的主干道。南北方向就把南北方向的客流量运输出来，但比如说南北方向的就执行了语言的功能，如果南北方向出现了什么暴雨这些问题，那么它的载客量，包括交通就会受到影响，我们就比喻了这个在语言环路上如果出现这个问题，它就会引起相应的功能的障碍，就相当于这种表达方式。我想这么说，大家可能对于环路会有一定的理解。

当出现这个问题的时候，就一定会影响相应的功能。这个环路里边重要的结构包括皮质纹状体、背侧丘脑，包括这个环路里边，这是一些重要的结构。当然，最重要的是什么？刚才反复讲还是黑质纹状体，因为最终是黑质纹状体里边多巴胺的缺少，导致了整个系统性的变化。

既然知道了它最终的原因，那我们来看一看能不能从其他的一些方向去了解，通过检查能不能行，能不能了解患者到底是哪个地方出现问题了。我们在临床可以检查，可以对患者进行一些相关的检查。

比方说我看你的口腔咽部，以及声带一些发音振动，以及声门，就是嗓子里面声门闭合的时间怎么样，有没有闭合时间不对称，有没有下颌关节运动障碍，呼吸的紊乱等等，通过这些我来了解你发音的基础结构有没有变化。你发音肯定需要嗓子，你嗓子出现问题，肯定会导致这种结构的问题。我看基础的结构优问题的话，那一定是存在这方面的问题。

另外，我通过检查，就是影像学能不能发现。很多患者说李教授你给我们做个检查、做个磁共振看能不能发现，磁共振也可以，如果磁共振检查发现你影响到语言区的这些大脑皮质，看有没有灰质体积的这种减少，如果减少的话也预示着语言能力的降低。

出现问题的时候我们想要去解决，怎么治疗？大家发现没有，如果是有一部分帕金森患者吃药以后，吃了美多芭以后，发现我声音好了，声音改善了，那么就说明这个左旋多巴制剂美多芭对改善患者的肌肉，改善咽喉部肌肉运动，减少咽喉部肌肉僵直是有一定作用的。

但是不是所有的患者都有作用？并不是，因为研究很多，现在临床的基础研究很多，发现美多芭对一部分患者有作用，但是对另一部分患者又没有作用，这说明什么？个体化的差异非常明显，所以药物的治疗并不确定。

尤其是随着时间的进展以后，患者过了药物的蜜月期，过了药物的蜜月期以后他对肢体的活动改善不明显以后，他对语言的改善就更加变差，所以这是也有一个时间的关系，大家对药物的使用也有一定的注意事项。

另外，有没有一些设备？有些患者说我用一些设备行不行？设备当然可以，但是你在用设备之前我建议你还是先进行康复锻炼，康复锻炼就是语言好了，你才能做发声的训练。所以对于语言的康复是个系统性的，不是我简单的唱唱歌就行了。

除了这些康复就是设备性的，就是我们说的重复经颅磁刺激，但经颅磁刺激对一部分患者是有患者，对另外一部分患者帮助也不是很明显，所以它也是单一性的。

最终很多患者因为运动症状不好做了DBS手术，有的患者手术完了之后觉得声音一下亮了，经常患者跟我讲，我做完手术以后声音也清楚了。还有很少一部分患者跟我讲，做完手术以后我声音反而说不出话来了，那么这个个体差异也很大。

我们在我们中心碰到过术后肢体改善很好、运动功能改善很好，但是语言功能受到影响，因为职业的原因，有的患者对语言要求比较高，那么我们就给他做了电极位置的调整。电极位置调整之后，语言功能又得到一定的改善。说明DBS它对语言功能是有改善的潜力的，需要术中的监测。

我想今天对于患者的语言功能的变化就介绍到这儿，首先对这个患者来讲，可以适当地调整药物，当调整药物不理想的时候，我想可以进行康复锻炼，就是我刚才讲的发音的训练，或者其他一些康复方法。如果还不行，如果是说有冻结步态了，就是抓紧时间进行评估，评估可以考虑手术，你可以到门诊来找我再给你做一下评估。