1例磁共振“未见”胆总管结石的治疗及胆囊结石诊治流程

磁共振胰胆管成像（MRCP）对胆总管结石有很高的检出率，但临床上我们也碰到一些磁共振未能发现的胆总管小结石，如何进行判断。首先临床医生自身就需要很好地阅片能力，对有疑问的地方需要与影像科医师沟通，共同阅片，提高诊断的正确性。对有些特殊情况需要综合分析判断。举1例。

女，65岁，右上腹疼痛不适1月余，再发3天入院。伴恶心呕吐。输液后好转。门诊CT提示胆囊结石，中腹部脂肪间隙模糊伴多发小结节影，考虑脂膜炎可能（图1）。入院检查血常规正常。血生化转氨酶升高，ALT558u/L，AST369U/L，总胆红素91.05mmol/L, 直接胆红素68.62mmol/L, 间接胆红素22.43mmol/L, 总胆汁酸139.87mmol/L。病人入院后MRCP 提示胆囊炎，胆囊结石，胆总管及肝内胆管轻度扩张。（未报胆总管结石）（图2）。是做单纯胆囊切除还是需要胆总管切开探查，家属认为磁共振没有发现胆管结石，不愿胆管切开。我们给病人复查生化ALT345.20u/L，AST158U/L，总胆红素110.83mmol/L, 直接胆红素92.84mmol/L, 间接胆红素20.99mmol/L, 总胆汁酸154.26mmol/L。可以看到转氨酶有所降低，但胆红素和胆汁酸升高。复查B超提示脂肪肝，胆囊结石，肝内胆管扩张（图3）。由于胆红素升高特别是胆汁酸升高，加之胆管轻度扩张考虑远端有梗阻决定手术方式需要胆管探查。随后在腹腔镜下切除胆囊，切开胆总管，在其末端胆道镜见一约6mm结石嵌顿（图4），予以切除。术后胆红素迅速下降，顺利恢复出院。

图1

图2

图3

图4

结合既往对此类情况的回顾及分析总结。将胆囊结石治疗的流程进行一下概括，如下图（图5）供参考。

图5 胆囊结石治疗流程图