腺样体肥大

腺样体位于鼻咽顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间。腺样体出生后即存在，6、7岁时最为显著，大于10岁后逐渐萎缩，故腺样体疾病多发于儿童。部分成人至老年人腺样体依旧存在，因此急性腺样体炎和腺样体肥大也可发生于成人。腺样体肥大可导致严重的面部发育畸形及全身症状。

腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应的症状者称为腺样体肥大本病常见于儿童，但部分成人亦可发生，常合并慢性扁桃体炎或扁桃体肥大

〖病因〗

常见的病因为急慢性鼻咽炎的反复发作，以及邻近器官如鼻腔、鼻窦、扁桃体的炎症亦可波及鼻咽部，刺激腺样体组织增生。

〖临床表现〗

肥大的腺样体不同程度地阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，以及下流分泌物对咽、喉和下呼吸道的刺激，故可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多种症状。

• 局部症状

（1）鼻部症状：鼻塞为该病的主要症状。由肥大的腺样体和局部积聚的分泌物的阻塞引起。如伴有鼻炎、鼻窦炎，可加重鼻塞，同时可有流涕等表现。由于鼻塞，说话时带闭塞性鼻音。

（2）耳部症状：腺样体肥大可压迫咽鼓管咽口，引起咽鼓管阻塞，同时急性鼻咽炎发作可累及咽鼓管黏膜，在咽鼓管阻塞和炎症存在的情况下，鼻咽部分泌物中的病原微生物和毒素容易逆行至中耳，从而引起分泌性中耳炎，甚至化脓性中耳炎，产生耳闷、耳痛、听力下降等症状。

（3）咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物下流并刺激呼吸道黏膜，引起咽部不适、阵咳，和支气管炎的症状。

• 全身症状：主要为慢性中毒、营养发育障碍和反射性神经症状。患儿全身发育和营养状态差，并有睡眠多梦易惊醒、磨牙、反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等表现。
• 与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）相关症状腺样体肥大是儿童OSAHS最常见的病因之一。鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状，睡眠期张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见症状。

〖检查〗

1、腺样体面容由于长期张口呼吸，致使颌面部骨骼发育不良，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即所谓的“腺样体面容“

2．口咽部检查可见口咽后壁有来自鼻咽部的分泌物附着，常伴有腭扁桃体肥大。

3.纤维/电子鼻咽镜以及鼻内窥镜检查可见鼻咽顶后壁红色块状隆起，表面多呈橘瓣状，有纵行的沟。电子鼻咽镜和鼻内窥镜检查图像清晰，可以观察后鼻孔的阻塞程度和咽鼓管咽口的压迫情况。

4.鼻咽部X线侧位片可见鼻咽部软组织增厚，气道狭窄

（1）腺样体(Adenoid，A)厚度

（2）鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)宽度

（3）后气道间隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS)的宽度

意义：用腺样体-鼻咽腔比率A/N值及PAS宽度评估腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况。为临床诊断和治疗腺样体肥大提供可靠的依据。

中华放射学杂志标准A/N比值：

考虑到儿童在2~12岁期间腺样体有生理性肥大，因地域、年龄、个体差异，以上各组标准稍有差别。

0.5-0.6为正常；

0.61-0.70为中度肥大；

0.71以上为病理性肥大；

0.80以上为显著肥大；

[1]邹明舜.儿童增殖腺-鼻咽腔比率测定的临床价值[J].中华放射学杂志,1997(03):43-45.

鼻咽后气道宽度(PAS)

PAS宽度：软腭表面与腺样体表面最凸点之间有效气道宽度(图中a’)鼻咽口气道宽度是鼻咽最小气道宽度

PSA宽度参考值：

≧10mm：属正常范围.

6～10mm：视腺样体生理性或中度肥大，

≤5mm：可认为腺样体重度肥大。

≤3mm：患儿多有张口呼吸.

例1：腺样体肥大 PAS为0mm A/N=1

例2：腺样体不大，无需干预 PAS:19mm

例3：腺样体不大，无需干预 PAS:14mm

例4：肥大的需要干预的腺样体

例5：治疗前后对比，治疗1月后患者睡眠时打鼾及张口呼吸症状消失

鼻咽侧位片 VS 电子/纤维鼻咽喉镜

鼻咽侧位片

优点：

A/N和PAS测定提供了一种简单、方便、经济而实用的x线测量儿童腺样体的大小和形态的方法。

缺点：

1.鼻咽侧位片质量的好坏将直接影响A/N比值测量的准确性，摄鼻咽侧位片时一定要在患儿用鼻吸气时曝光，吸气时软腭位置最低，鼻咽腔为张开的最佳状态，前后径达到最大，此时鼻咽腔出现的宽度才是真正的鼻咽腔宽度，否则会因呼气时软腭抬高造成鼻咽腔的假性狭窄及A/N比值相对增大的假象

2.由于平片仅从侧位观察鼻咽腔，当腺样体左右存在较宽间隙时A/N比值相对较大，鼻咽腔发育较小时A/N比值相对较小。(所以患者临床症状很重要)

电子/纤维鼻咽喉镜

优点：

1.可以直接观察增大的腺样体，后鼻孔的阻塞程度和咽鼓管咽口的压迫情况。

2.鼻内镜和喉镜检查通常和电脑图文系统相连，保持视频和图片方便。

缺点：

1.图像通过光纤传输，但清晰度受到光纤数量的影响，当患儿不合作时难以获得清晰的图像。

2.鼻内镜也可观察腺样体，但患者难以配合时易导致其出现鼻出血

[2]冼志雄,李兰,梁振江.鼻咽侧位片与电子鼻咽镜诊断儿童腺样体肥大价值的比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007(21):996-998.

治疗：

1.腺样体肥大并引起睡眠呼吸暂停者为最佳手术适应证，

2.伴有反复发作或慢性分泌性中耳炎和鼻窦炎者，应尽早行腺样体切除术。

3.儿童分泌性中耳炎和鼻窦炎与腺样体肥大关系密切，腺样体切除术已成为治疗儿童分泌性中耳炎和慢性鼻窦炎的常规手术。如伴有扁桃体肥大，可与扁桃体切除术同时进行。

4.早期腺样体切除术可使儿童受益，减轻症状，提高生活质量。

个人经验：

门诊最常见的患儿情况：

• 有睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻阻
• 严重程度：睡眠时是否憋气，是否因憋气反复翻身
• 频率：偶有、每天
• 无睡眠时打鼾、张口呼吸、鼻阻等气道阻塞症状
• 看牙医时牙医要求先查腺样体
• 发现牙列不齐、上切牙突出、口唇上翻、流口水等现象，觉得娃不漂亮，想确证是否有腺样体及扁桃体肥大

以下为中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南，供学习及参考