冷凝集素病（CAD）/冷凝集素综合症（CAS）

【概述】

（1） 冷凝集素疾病是冷抗体型自身免疫性溶血性贫血（cAIHA）中的重要类型，临床表现为冷凝集素（CA）介导的溶血性贫血及周围循环症状，包括原发性冷凝集素病（CAD）和继发性冷凝集素综合征（CAS）。

（2） 冷凝集素多为IgM抗体，可直接在血循环中发生凝集反应，是完全抗体。可结合补体，在28~31℃即可与红细胞反应，0~5℃表现为最大反应活性。

（3） 继发者尚有原发病的相应表现，病毒感染所致者病程为自限性

【分类】

1 原发性冷凝集素病

（1） 主要见于中老年

（2） 冷凝集素是分子量为10 000的19S巨球蛋白，在低温下可与红细胞结合，通常为IgM，属单克隆抗体。

（3） 应密切随访，有可能为原发病的首发表现

2 继发性冷凝集素综合症

（1） B淋巴细胞增殖性疾病：华氏巨球蛋白血症/LPL、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，表现为单克隆

（2） 感染：支原体肺炎、传单，病毒感染主要见于青少年

（3） 肿瘤

（4） 风湿病

【溶血】

（1） 溶血主要在血管内和肝内（吞噬）

（2） 抗原抗体反应：

l 抗体与成人红细胞上“I”抗原，新生儿和婴儿红细胞上的“i”抗原以及成人、婴幼儿都具有的“Pr‘’抗原发生抗原抗体反应

l IgM抗体能使红细胞发生凝集，并使补体与红细胞结合。当红细胞在血循环中回到身体温度较高之处，抗体与红细胞脱离，补体仍留在红细胞表面。这些补体的活力可以停止在C3b(未激活)阶段而不发生溶血，在较少的情况下，补体可依次全部被激活，结果发生溶血。激活补体的最适宜温度为20℃～25℃。表面附有C3b的红细胞被肝脏中巨噬细胞吞噬而被消灭

l 抗原抗体反应需温度低于37℃，在0～4℃时明显增强，可直接使红细胞凝集

l 当抗体滴度高、暴露于冷环境过久，可能由于补体参与而造成红细胞膜破裂而溶血。

【临床】

1 三大临床表现

（1） 高粘滞

（2） 溶血（急/慢）

（3） 原发病

2 多呈慢性溶血经过（部分可急性血管内溶血），在寒冷季节病情加重，指端发绀、僵硬、疼痛常见

3 冷敏感：手指、鼻尖、耳廓等在寒冷环境中发绀、麻木、疼痛、雷诺现象或遇冷发病

4 多为血管内溶血，常有血红蛋白尿

5 常有红细胞自凝集现象

6 呼吸道感染诱发者：多起病急、重，自限性，一般3-4周即可恢复正常

7 AIDS继发者常呈持续性

8 肿瘤继发性多慢性

【检查】

1 冷凝集素试验：

（1） 在病人血清或血浆中加入血型相同或Ｏ型的正常人红细胞，在31℃以下可见到红细胞凝集，在4℃～0℃最显著，将温度回升至37℃或31℃以上时，凝集又消失。可逆性的冷凝集现象可多次反复观察到。

（2） 冷凝集素效价＞1∶40为CAS

（3） 最具诊断意义。

2 DAT抗体

（1） 几乎均为C3型

3 Coombs试验

1. 治疗

（1） 注意保温、避免受寒

（2） 治疗与温抗体AIHA同，单用皮质激素疗效不佳，与免疫抑制剂联用

【治疗】

1. 保温：首要治疗措施

2. 输血：

（1） 尽量避免（带入补体，加重溶血）

（2） 配型

l 常导致血型正反定型不一致，给血型鉴定和交叉配血鉴定带来干扰

（3） 洗涤红细胞

（4） 不宜冷冻状态下输注，预温至37℃（保温输注），室温下放置时间宜长，保温输血器材

（5） 缓慢输注（缓慢升温至室温）

（6） 采用大静脉输注

3. 激素

4. 烷化剂

5. 联合方案

（1） Pred+CTX

（2） COP方案

6. 美罗华

7. 切脾无效