女性压力性尿失禁的常见合并疾病诊断与治疗

在诊断压力性尿失禁的同时，必须高度重视可以影响压力性尿失禁治疗效果的合并疾病，主要包括榜胱过度活动症(即混合型尿失禁)盆腔脏器脱垂逼尿肌收缩力减弱及膀胱出口梗阻。

(一)膀胱过度活动症

如患者主诉存在尿频、尿急伴或不伴急迫性尿失禁，及应怀疑合并有膀胱过度活动症，高度推荐用排尿日记详细了解患者症状具体程度。对于压力性尿失禁合并膀胱过度活动症(混合型尿失禁，mixed urinary incontinence MUI)的患者以改善患者生活质量为最终目的。建议的处理原则如下。

1.当患者以OAB症状为主时，先应治疗OAB。我们建议先从生活方式开始，如盆底肌肉锻炼和膀胱训练。五项随机试验的系统评价发现，盆底运动和膀胱训练相结合可改善症状。虽然在混合性尿失禁患者中评估抗毒蕈碱药物的数据很少，但那些以尿急症状为主的患者的治疗方法与急迫性尿失禁相似。膀胱训练、盆底肌训练及抗胆碱药物治疗均是高度推荐。用抗胆碱药物30天内需随访排尿日记，根据责者症状及生活质量改善程度，决定下一步治疗方案包括观察、继续用药、接受抗尿失禁手术。

2.当患者以压力性尿失禁症状为主时，应以治疗 SUI为主。推荐行MUS(Mid-Urethral Sling，尿道中段吊带术)手术治疗，术后50%~70%患者的OAB症状可能得到一定程度的改善。

(二)盆腔脏器脱垂

由于盆底筋膜、韧带的松弛是压力性尿失禁与盆腔脏器脱垂的共同发病原因，所以两种疾病常合并发生。盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁共存于高达80%的盆底功能障碍女性。虽然这些病症通常是并发的但可能是轻微的或无症状的，这使得选择最佳外科手术过程具有挑战性。脱垂修复后可以使隐匿的SUI显现或者使SUI症状恶化。高度推荐截石位下会阴检查明确盆腔脏器脱垂及程度，并用POP-Q评分描述盆腔脏器脱垂。

SUI合并盆腔脏器脱垂患者可以出现两种状况：①SUI症状为主，合并POP；②POP症状为主合并隐匿性SUI。在诊治SUI过程中将常见合并膀胱膨出患者。建议的处理原则如下。

1.以SUI症状为主时，0级与I级膨出无须同期处理；Ⅱ级以上膨出由于患者可能已经有阴道脱出物症状，并且将来膨出加重将势必造成膀胱尿道扭曲导致排尿困难，故推荐同期行相应的盆底重建手术，多数情况下仅行前盆腔重建手术。

2.POP症状为主会并隐匿性SUI患者，临床表现为既往存在SUI，膨出加重后SUI症状减轻或基本消失；或在POP检查中回纳脱出物(膀胱)后，腹压增加可见明显尿失禁。上述两种情况均高度推荐术前与患者及其家属良好沟通，签字说明如单纯行盆底重建手术，患者术后出现SUI的可能性加大，或SUI的程度可能加重。处理上推荐在行盆底重建时同期行抗尿失禁手术。如POP患者无主诉SUI症状或症状轻微不推荐同期行抗尿失禁手术，但术前需告知患者POF术后有不足10%的SUI发生率，其中可能需要手术治疗的患者更少。

(三)逼尿肌收缩力减弱

逼尿肌收缩力减弱常见于老年妇女，如SUI患者主诉排尿困难，首先高度推荐B超检查残余尿量，如其有异常，推荐行尿流动力学检查予以确认。需要指出的是常规尿动学检查存在生理性波动，SUI患者压力-流率检查Pdet一般表现较低，因此，自由尿流率曲线形态更具判断价值。如果出现腹压辅助排尿曲线，可能表明逼尿肌收缩力减弱。

当患者同时存在SUI和因逼尿肌收缩力减弱造成排尿困难时，首先应当了解何种症状对患者的生活质量影响大，同时也应当明白尿失禁给女性患者生活质量造成的麻烦远大于排尿困难。如果患者有明确的尿失禁症状，则抗尿失禁手术存在必要，对此类型的女性神经源膀胱患者还可选行尿道封闭术。术前必须告知患者，如术后残余尿增加，或出现尿潴留，需要执行清洁自身间歇导尿治疗。

(四)膀胱出口梗阻

在除外POP所致膀胱出口梗阻后，女性膀胱出口梗阻多数属于功能性，女性尿道狭窄少见。当SUI思者主诉排尿困难，在排除逼尿肌收缩无力和POP所致因素后，推荐行影像尿流动力学检查进一步确诊。原则上需要先处理梗阻，随访3个月后根据病情再行抗尿失禁治疗。