重视皮肤病表证及“解表”

读《伤寒论》106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。

《伤寒论》中病位分表、里、半表半里，治表以汗法，治里以吐、下、清、消、温、补等法，治半表半里以和法。除了治疗大法不同外，治疗次序也是不同的，很多情况下如果有表证存在，是要先解表的，表证去除了，才能治疗里证，就如上文所提及的“其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之”。这是因为：有表证解表，可以第一时间截断病程，使病情得到扭转，这样起效快、疗效好、慢性及后遗症的可能性小。如果存在表证而不解表，不仅治疗不得法，疾病不容易痊愈，而且容易转成慢性和遗留后遗症；有的时候还会将在表之邪引入里，造成疾病更难痊愈。

以上原则不仅在外感疾病中适用，在内伤杂病中同样适用。不仅在内科适用，对于皮肤科等专科同样适用。

试举几例：

带状疱疹：带状疱疹是水痘—带状疱疹病毒再激活导致，虽然不是当时感染的病毒，但是在发病初期往往会伴有表证，如发热恶寒，有汗或无汗，头身疼痛等，这个阶段非常短暂，一般约3天左右，此时应抓住时机辨证地予以解表治疗，不仅前述症状能够马上减轻，而且皮疹、疼痛也可以快速消退，可以缩短病程和减少后遗神经痛的发生。

湿疹：目前急性湿疹多辨证为湿热浸淫证，亚急性湿疹多辩证为脾虚湿蕴证，而慢性湿疹多辨证为血虚风燥证。其中对于急性湿疹的初发阶段，很多都伴有表证，出现恶风恶寒，周身疼痛、瘙痒明显等症状，此时应在清热利湿的同时结合散风解表的方法，皮疹、瘙痒会很快减轻，如表里双解的防风通圣散、越婢加术汤等即是此意。

痤疮：痤疮的发生，很多医家多以肺热、湿热、热毒论治，采用清热解毒等法。但是痤疮中表证也有不少，《素问·生气通天论》中讲到“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，可见外感风、湿之邪也是痤疮发生的重要原因。临床上可以采用葛根汤、麻杏薏甘汤、甚至麻黄附子细辛汤等方剂治疗，或者在原有清热解毒等药物基础上加用散风除湿解表的药物。

除此之外，对于一些急性的、初起的皮肤病，病程短，发病急，此时往往伴有发热恶寒恶风、周身或关节疼痛，瘙痒剧烈等症状，此时尤其要辨别是否存在表证，如发疹性皮肤病（水痘、麻疹等）、过敏性紫癜、进行期点滴型银屑病等。不能一味清热、凉血、解毒。

采用解表法，还要务必做到鉴别和处理里证，安排好次第。表里同病时，一般先治其表，再治其里；或是表里同治；也有需要先治里证的情况，如《伤寒论》91条说到：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。

在表里同治时，要分辨里证的性质，以采用对证的方法，如里实热证采用清、下法，里实寒证采用温散法，里虚寒证采用温养法等。

总之，治疗皮肤病和其他疾病一样，都要本着“辨证论治”的原则，准确、全面的辨别疾病的病性和病位，并采用对证的治法，才能取得更好的疗效。