泌尿系统感染的诊断

(一)症状

尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。

上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变。输尿管支架相关肾盂肾炎，患者可能没有典型的腰痛症状。

对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。

(二)体检

除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器和直肠指检检查。

急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。

盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。

当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。

(三)实验室检查

1.尿常规检查

包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。不同单位使用的检查方法不同，化验单上有说明，应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。

(1)尿液的理学检查：尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%，特异性为66.4%。

(2)尿生化检查：现今最常用的是半自动或全自动的尿干化学分析仪，使用多联试剂带浸入一次尿液可同时测定多个项目。尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高。

尿液生化检查包含有8~11项检查，其中与尿路感染相关的常用指标包括：

① 亚硝酸盐(NIT)：正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数＞10⁵/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。应注意尿中有大量淋巴细胞时该结果为阴性。

②白细胞酯酶(LEU)：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。

③尿蛋白：正常定性为阴性，定量＜100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常＜2g/24h

(3)尿沉渣检查：常用方法有尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查。

①尿沉渣显微镜检：离心尿尿沉渣中白细胞1~2个/HP表示非离心尿中白细胞为10个/mm³。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%~100%，特异性49%~100%。应注意，尿检没有白细胞不能除外上尿路感染，同时尿白细胞也可见于非感染性肾疾病。

镜下血尿见于40%~60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感染敏感性较低。

②尿有形成分分析仪检查：尿有形成分分析仪会自动进行标本的定时、定速离心，留取定量的尿沉渣，在相差显微镜下，数码摄像系统对每个层流经过的标本摄像，计算机进行图像分析，提取尿有形成分特征，运用形态识别软件自动识别和分类尿液有形成分。与普通光学显微镜法相比，具有简便、高效、精确度高等优点。目前的尿有形成分分析仪主要有两大类：a.尿有形成分直接镜检影像分析仪；b.流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动尿有形成分分析仪。

在严格质量控制的前提下，对尿路感染诊断的敏感性94.4%~100%，特异性49.8%~73.4%，可以使38.5%~58.2%的患者免于尿培养检查。临床应结合尿液干化学分析结果进行综合判断以提高尿沉渣检验结果的精确度和可靠性。此方法不能完全替代显微镜检，可作为显微镜检的筛选。

2.尿培养

治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。

(1)尿标本收集

排尿标本：既往做过包皮环切术的男性患者收集尿标本前无需特殊准备，未行包皮环切术的男性患者收集标本前应上翻包皮用肥皂清洗阴茎头，然后用清水冲净后再收集标本。除非患者不能自行排尿，否则不必导尿取标本。对女性应指导患者分开阴唇，使用清水及湿纱布清洗尿道周围区域后再收集中段尿标本。不推荐使用消毒剂消毒尿道口。如果排尿标本检测到阴道上皮细胞和乳酸杆菌考虑存在污染，此时应使用导尿标本。

导尿标本：导尿后收集导管中段尿比排尿标本更精确，但有医源性感染的可能，抗菌药物预防此类感染仅限于针对有感染高危因素的患者。如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。

耻骨上穿刺抽吸尿标本：是最精确的留取标本的方法，但仅限于不能按要求排尿(如脊髓损伤)的患者，在新生儿和截瘫患者也可以使用。

(2)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：自1960年起，尿培养细菌菌落计数≥10⁵CFU/ml被认为是尿路感染的诊断指标，此数值对尿路感染诊断的特异性较高。但1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数＜10⁵CFU/ml，因此，如果以菌落计数≥10²CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性95%，特异性85%；使用抗菌药物治疗者以≥10³CFU/ml作为尿路感染诊断标准的敏感性80%特异性90%。美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥10³CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥10⁴CFU/ml；女性中段尿培养≥10⁵CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥10⁴CFU/ml。综上所述，并没有一个固定的数值可以用于在任何情况下诊断所有类型的尿路感染，需要根据临床情况具体分析。

3.感染标志物

(1)隆钙素原(PCT)：是血清降钙素(CT)的前肽物质。在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统。感染后3~4小时开始升高，于6~12小时达到峰值，8~24小时达到稳定期，半衰期接近24小时，最高浓度可以达1000ng/ml。其代谢不受类固醇等药物治疗影响，肾功能不全时，PCT半衰期可不同程度的延长。

在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同(局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克)，呈现由低到高的浓度变化，PCT＜0.05ng/ml为正常，0.05~0.5ng/ml考虑为局部感染，0.5~2ng/ml考虑可能存在全身感染，2~10ng/ml高度怀疑感染及全身炎症反应，＞10ng/ml考虑存在严重脓毒症、脓毒性休克。研究发现，尿路感染出现菌血症患者中PCT平均值为(8.08+16.37) ng/ml，非菌血症组为(0.34±0.37)ng/ml，使用 PCT≥1.16ng/ml作为尿路感染引起菌血症诊断标准的敏感性为100%，特异性97%，阳性预测值84%阴性预测值100%，显著优于血乳酸、C反应蛋白(CRP，通常在12~24小时开始升高，20~72小时快速上升，3~7天进入稳定期)和白细胞水平。而CRP对于判断患者是否存在脓毒症、脓毒性休克以及患者30天死亡率没有作用。

PCT可用于区分不同病原菌感染，研究显示32对感染性脓毒症，革兰阴性杆菌感染患者的PCT水平显著高于革兰阳性球菌感染和真菌感染，分别为8.9(1.88~32.6) 、0.73(0.22~34)和0.58(0.35-0.73)，有助于经验性抗菌药物应用的选择。

PCT还可用于指导临床感染性疾病治疗中抗菌药物的使用：一项前瞻性、多中心、随机、对照、开放性研究纳人1575例感染患者，随机分为PCT指导组(n=761)：PCT峰值下降80%以上或PCT水平将至0.5ug/L以下时建议停用抗菌药物；和标准治疗组(n=785)：根据当地抗菌药物使用原则应用。结果显示：PCT指导治疗组每位患者的医疗总费用降低3503欧元，相比无PCT指导治疗的患者节省了9.2%，降低的费用主要来自于缩短的住院时间，血培养减少以及抗菌药物治疗天数的减少。因此应用PCT监测抗菌药物疗效可减少抗菌药物暴露时间，不增加死亡风险，具有显著卫生经济学价值。

(2)白细胞介素-6(IL-6)：是一种细胞因子。属于白细胞介素的一种，由两条糖蛋白链组成的多肽，一条为α链，分子量80kd，另一条为β链，分子量130kd。IL-6是多功能的细胞因子，当其作为急性期炎症因子时，主要刺激参与免疫反应的细胞增殖。分化并提高其功能，参与炎症反应和发热反应，通过 IL-6受体和gp130作用于不同的靶细胞发挥多种生物调节作用。IL-6是体循环中半衰期最长的前炎症介质激活时间快速，半衰期约1小时。IL-6的生物学作用包括诱导肝脏CRP的产生和释放、诱导PCT的产生炎症反应发生后，IL-6率先生成，产生后诱导PCT和 CRP生成，是炎症、脓毒症的早期敏感性“警示”标志物，并且随着疾病的进展IL-6水平逐渐升高。

一项纳入6项研究meta分析显示，IL-6用于脓毒症的诊断敏感性为80%，特异性为85%，曲线下面积(AUC)为0.868，IL-6用于脓毒症的辅助诊断准确性高。

Otto等研究显示寒战发热性尿路感染患者会出现IL-6水平升高，有菌血症者血IL-6水平显著高于没有菌血症的患者，尤其在患者有典型的肾盂肾炎症状、体温显著升高者为明显，并持续数天，说明IL-6水平升高程度与患者感染的严重程度相关。

一项纳入24例脓毒症患者(15例脓毒症和9例重度脓毒血症或脓毒性休克)的研究，患者分为两组，死亡组为6例重度脓毒血症或脓毒性休克和1例脓毒症患者；存活组为17例剩余患者。连续监测第0、12、24、48、72、96小时的PCT、IL-6、CRP、ESR和WBC变化值，结果显示存活者组IL-6浓度持续快速下降，而非存活组IL-6浓度延迟下降，与PCT和CRP相比，IL-6能更好的评估脓毒症患者的预后。另一项研究纳入100例器官功能障碍和疑似感染的危重患者，连续7天监测IL-6、PCT、presepsin和CRP水平，结果显示：重症感染患者IL-6的7天 AUC高达0.883；28天死亡率预测因子中，仅IL-6有统计学意义，这说明IL-6是28天死亡率的显著预测因子。

综上所述，在脓毒血症/重度脓毒血症或脓毒性休克辅助诊断中，PCT有最高的敏感度，而IL-6有更高的特异性，IL-6联合PCT可以优势互补，提高辅助诊断脓毒症的及时性与正确率。

4.影像学检查

因为阳性发现极少，故不推荐对女性非复杂性膀胱炎施行静脉尿路造影(IVU)或膀胱镜检查。

反复发作尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进行进一步的影像学检查。

泌尿系统超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时。 CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。

尿路X线片(KUB)和IVU可以发现上尿路结石和畸形。

99mTc-DMSA肾静态显像是一种用于发现肾脏炎症病变的一种非侵入性影像学检查，目前被认为是诊断肾盂肾炎、肾脏瘢痕化的金标准，主要判断方法就是肾脏炎症反应导致的局部灌注不足所致病变区域肾实质的示踪剂活性降低或缺乏。该检查具有无创、高敏感性和高特异性的特点，文献报道敏感性为87%，特异性高达100%。

5.侵入性检查

根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。