导管相关的尿路感染的流行病学和病因学

尿路感染是最常见的院内感染，特别是当膀胱置入导管引流时。将近25%的住院患者由于各种原因曾在医院内进行过导尿。在泌尿外科及手术后的患者中，有40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置导尿管有关。封闭引流系统的观念逐渐引人临床，菌尿的形成被推迟了，但留置30天后仍会普遍出现。到目前为止，在减少短期置管相关尿路感染方面，有一定改善；对于长期置管的患者，菌尿几乎100%出现，没有特别有效的处理方法。

没有明确证据显示留置导尿管可明显导致重症或死亡的情况。导管相关感染是低死亡风险的，甚至在老龄患者中也是如此。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率为9%~13%。

当泌尿系统插入导管后，导管本身可以损害许多正常的防御机制：可使正常情况下相对无菌的膀胱内环境与外环境相通，微生物可沿着导管的内外表面上行；在导尿的状态下，通常有尿液在膀胱或导管内存留，这有利于细菌的增殖；如果导管发生阻塞，引起膀胱过度膨胀，可使膀胱黏膜损伤和缺血，有利于细菊人侵：导管本身也可通过机械性地破坏和激发炎症反应损伤膀胱黏膜。生物膜的形成和导管结壳可使细菌对机体的防御及药物的治疗有较强的抵抗能力，使病原体不易消除而产生持续性菌尿。

(一)插入导尿管时

由于尿道口附近和外周有细菌存在，插入导尿管时会有一定数量的细菌进入泌尿系统，但由于进入泌尿系统的数量相对较少，通常情况下毒力不强，而且人体有一定的防御能力，因此在健康人中一般不会有后果。在间歇性清洁导尿的患者中，插入导尿管时带人的病菌，可能是患者菌尿的原因。

(二)插入导尿管后

长期留置的导尿管有助于在导管和尿道黏膜间之间形成松散的黏液鞘。此种结构可为细菌的人侵和穿人提供有利的环境，女性患者阴道前庭被污染的可能性较大，并且尿道长度较短，这可能是多数女性留置导尿管患者中产生菌尿的主要原因之一。在男性留置尿管的患者中，占主导地位的途径是病原体通过导管的管腔和尿液收集系统逆行传播，即上行感染。引流袋的流出通道处干被污染的状态，因排放尿液而规律地开放集尿袋流出孔，以及因冲洗膀胱或其他原因经常开放导尿管与集尿袋的连接点，将使环境细菌进入泌尿系统的可能性增加。

(三)生物膜感染

插入导管后，尿中的物质沉积成薄膜(蛋白质、电解质和其他有机物)，此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其表面，随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质，通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构，即生物膜。其中的微生物相互之间联系，在功能上成为一个整体，有利于细菌生存，对机械性清除具有抵抗作用。在经导尿管取尿和同时经耻骨上膀胱穿刺获得的尿中，前者所发现的菌株有1/4未出现在后者的样品中，这提示一些微生物仅寄居于导管上。

(四)结壳作用

插入导管后，特别是当产尿素酶的细菌黏附以后，逐渐形成导管的结壳。结壳可以导致尿管引流不畅和阻塞，加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对周围组织有机械性的损伤作用，削弱了人体的防御能力。结壳作用受留管时间、导管材质、定殖荣的种类及患者自身情况的影响，不同患者形成明显导管结壳的时间差异可以很大。