胆管损伤的修复治疗病例

腹腔镜胆囊切除术更增加了胆道损伤的风险，LC术是IBDI(医源性胆道损伤)的第一位原因（93.6%，Bismuth）。而且，LC术中胆道损伤不易发现，为患者带来了极大的危害隐患。

IBDI一般表现为穿孔性 胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型。

那么如何评估是否存在胆管损伤呢？国外文献报道30-60%可术中明确诊断，其余大多在术后才发现。重视术野检查，追究术后腹痛、发热、腹腔积液、黄疸等表现；术后简单的肝功和B超检查常可明确真相。

修复前评估：是否必须外科手术修复？Strasberg A型表现为胆囊管残端漏或胆囊下胆管漏，文献表明，A型损伤占45%，96%内镜治疗，有96%成功率。

关于胆管损伤修复时机，各大医学中心争议较大，胆管损伤细节因素诸多，但宏观上仍缺乏统一认识。主要聚焦于下面几点：

1、如何表述和界定修复时间界限？何为早期？（72h？1w? 2w?）

2、术中发现的胆管损伤何时修复？

3、术后发现的胆管损伤何时修复？

4、胆管损伤修复是否应当请技术支援？是否应当转诊？（术者的心理压力不容忽视！）

5、不同损伤表现（阻黄、胆漏）的修复时机有无差异？炎症程度。

根据临床经验和文献证据，损伤后2-4周手术治疗患者手术成功率最低，损伤后2-6个月内镜治疗患者成功率最低。我们中心主张早期引流，延期修补，即术后发现胆管损伤后约6周以后进行修复。

下面根据近期修补的2个病例进行详解：

病例一：

病例信息

MRCP

手术过程

病例二：

病例信息

三维重建

T管造影

手术过程

经验证明：

1、延期修补利于改善营养和全身免疫状况，控制胆漏和腹腔感染；

2、复杂胆管损伤病人中，约25%合并右肝动脉损伤，延迟修补利于明确该情况，并了解动脉损伤后胆管缺血的影响程度；

3、早期修补病例中，行胆肠吻合修补的比例相对较低，术者经验不足，可能是造成远期修复失败的原因之一；

4、许多术中匆忙修补失败的病例，术后由Strasberg D分级变为Strasberg E分级，使伤情更加复杂。

东方肝胆胆道二科 常颜信