修改病历应当依法依规

各科室、各医师：

近期在工作中发现，个别医师存在不熟悉、不了解法律、法规、规章制度，违规申请修改病历、违规出具诊断证明等问题。为严格依法执业，严肃工作纪律，确保医疗质量安全，现将相关问题通知如下：

一、修改病历

病历归档后原则上禁止修改。确需修改的，门诊病历应当经门诊部批准，住院病历应当经医务部批准。

病历中出现错别字（如：“又侧”应为“右侧”），或有其他病历资料可印证的错误（如：CT报告日期为“2022年9月1日”，病程记录中错记为“2025年9月1日”），属于确需修改的范围。

严禁由于患者提出的保险报销等原因修改患者病史，尤其是仅凭患者口述将原记录的病史长度改短（如：查体发现乳腺癌“4年”，改为“4天”）。此类情况一律不予批准。

二、出具诊断证明

医师出具诊断证明，必须亲自诊查患者，严禁在患者未到场的情况下出具诊断证明。

依据：

《中华人民共和国医师法》第二十四条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。

医师不得出具虚假医学证明文件以及与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

《中华人民共和国医师法》第五十六条 违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：

……

（二）出具虚假医学证明文件，或者未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件；

……

自即日起，违反上述通知要求的，门诊部、医务部将视情节轻重给予通报批评、责令改正，直至上报卫生健康主管部门吊销执业证书。

医务部

门诊部

2022年9月2日