髋关节脱位复位治疗后采用哪些影像手段评估复位效果？

髋关节发育不良和脱位（Developmental Dysplasia or Dislocation of the Hip, DDH）是儿童骨关节常见疾患（参阅https://mp.weixin.qq.com/s/XfxH11P5xS8K3i1V69jZug），其病理属于三维空间结构的情况，既包括股骨头和髋臼对应关系的改变，也包括围绕髋关节相应骨、软骨和软组织结构的改变。DDH多通过影像学明确诊断，治疗的早期效果也多通过影像学来评估。早期发现和明确诊断，尤其是在行走早期之前，很多病例可以采用相对保守（例如，闭合复位或者关节镜辅助下的复位）的方式实现复位。随着年龄的增加，病理情况逐渐加重，多需要创伤较大的开放复位手术以及髋臼侧截骨和/或股骨近端截骨等更多的手术治疗内容。

复位治疗后，一般需要影像学来判断复位效果：有些案例即刻实现良好复位，影像学表现为良好的股骨头和髋臼的对应关系；有些案例由于髋臼内的软组织占位等因素，影像学表现暂时没有实现股骨头和髋臼的良好对应关系，但可以通过一段时间的观察和生长发育潜力逐渐实现股骨头和髋臼的良好对应关系。这中间有许多细致的和个体化的工作要做，本文主要谈谈影像学在评估复位中的作用。

骨关节方面的影像学检查包括超声、X光片、CT（含三维CT）和核磁共振（MR）。婴幼儿阶段，在股骨头骨骺骨化核尚未出现、可以采用超声方法显示髋关节相关结构时，应首先考虑采用髋关节超声检查；如果股骨头骨骺骨化核已经出现，不能采用超声显示髋关节相应结构时，则首先考虑骨盆正位X光片。超声可以实现连续观察，选择仍属于平面图像性质的标准图像实现对髋关节结构的判断，对婴幼儿来说，既可以避免电离辐射，且如果严格按照方法要求操作其诊断的准确性也很高。X光片主要是通过X线穿过不同密度组织的投影来反映骨组织的形态结构情况，尽管是三维立体实物的投影，但其成像仍属于平面图像，不能很好反映骨关节的三维空间结构信息。CT仍是采用X线的成像原理，但通过多平面的扫描信息，特别是多平面信息的重建，可以反映骨性结构在三维结构空间的情况，在一定程度上获得了X光片所不能提供的信息。核磁共振成像是通过氢原子核在磁场中产生的信号经计算机重建处理来反映相关组织的结构情况，可以反映多个平面的骨、软骨和关节囊等软组织的形态结构信息，目前仍属于大型检查项目、价格较昂贵，对于婴幼儿等难以配合检查的人员需要镇静等麻醉措施。以上各种检查方法，各有特点，不能互相替代，需要结合临床情况选择应用。

以下结合具体案例谈一谈影像检查在临床诊治中的应用选择：

案例-1

患者，女，左侧髋关节脱位。图1-1示治疗前（2月龄）脱位髋关节（IV型），采用“内收肌松解+手法复位+石膏固定”治疗一月后，图1-2示复位后一月超声声像图（IIc型，属于中心型髋关节），图1-3示复位后3年的影像表现，股骨头和髋臼对应关系良好，髋臼形态好。

图1-1 治疗前脱位髋关节（IV型）

图1-2 复位后一月超声声像图（IIc型）

图1-3 复位后3年的X光影像表现

讨论：本案例中，先后采用了超声和X光影像进行评估。在婴幼儿阶段，超声能够很好地显示髋关节相应结构，应采用超声检查评估复位效果。三岁时，不能采用超声显示髋关节相应结构，转而采用X光影像进行随访评估。

案例-2

患者，女，左侧髋关节脱位。图2-1示治疗前（年龄2月14天）X光片显示脱位髋关节（注意：这个时候股骨头骨骺骨化核（红色箭头所示部位）尚未出现，应采用超声检查评估），采用Otto Bock支具治疗，图2-2示复位后戴支具后即刻拍摄的骨盆正位片，图2-3示复位后一月戴支具拍摄的骨盆正位片，但不能明确股骨头是否保持与髋臼良好的对应关系，遂选择核磁共振检查，图2-4示核磁共振轴位截面，提示左侧股骨头位于髋臼后方，即股骨头没有保持在原发髋臼中，需要进一步治疗。

图2-1示治疗前X光片显示左侧髋关节脱位（红色箭头示股骨头骨骺部位，骨化核尚未出现）

图2-2示复位后戴支具拍摄的骨盆正位片，如红色箭头所示，股骨近端指向髋臼中心

图2-3示复位后一月戴支具拍摄的骨盆正位片，如红色箭头所示，右侧股骨近端指向髋臼中心，左侧股骨近端指向髋臼中心偏下的位置

图2-4示核磁共振轴位截面，蓝色箭头示髋臼结构，红色箭头示股骨头骨骺，右侧股骨头骨骺和髋臼对应关系良好，左侧股骨头骨骺位于原发髋臼的后方

讨论：本案例中，先后采用了X光和核磁共振影像进行评估。需要指出的是，在婴幼儿阶段，超声能够很好地显示髋关节相应结构，按照方法要求操作，采用超声检查进行评估复位效果更合适。X光只能显示已经骨化的股骨近端和髋臼的对应关系，不能显示股骨头骨骺与髋臼的对应关系，采用核磁共振影像评估，尽管发现了股骨头骨骺没有保持在原发髋臼内，但毕竟付出了较高的成本。

案例-3

患者，女，双侧髋关节脱位。图3-1示治疗前（年龄28月）X光片显示脱位髋关节，采用“内收肌松解+手法复位+石膏固定”治疗，图3-2示复位+石膏固定后即刻拍摄的骨盆正位片，图3-3示复位+石膏固定后即刻CT平扫评估轴位上股骨头（股骨近端）和髋臼的对应关系，提示左侧髋关节没有获得良好复位，需要进一步治疗。

图3-1示治疗前（年龄28月）X光片显示双侧脱位髋关节

图3-2示复位+石膏固定后即刻拍摄的骨盆正位片，如红色箭头所示，双侧股骨近端均指向髋臼中心

图3-3示复位+石膏固定后即刻CT平扫评估轴位上股骨头和髋臼的对应关系，右侧股骨近端（红色箭头所示）和骨性髋臼（蓝色箭头所示）对应关系良好，左侧股骨近端（红色箭头所示）位于骨性髋臼（蓝色箭头所示）后方，即股骨头没有保持在原发髋臼内

讨论：本案例中，先后采用了X光和CT影像进行评估。需要指出的是，这个年龄段采用核磁共振检查应该更合适，可以尽量减少电离辐射对儿童的影响。该案例也提醒我们，仅仅依赖X光检查评估，尤其对于闭合复位的案例，并不足以在复位早期明确股骨头与髋臼是否获得良好的对应关系。对于髋关节这样的三维空间结构，应该在两个维度以上对复位质量进行评估，以免漏诊。