中风后肩关节半脱位的康复

定义：肩关节半脱位又称肱盂关节半脱位，通常指中风后出现的，肩关节肱骨头从关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷，偏瘫后肩关节半脱位好发于 Bronnstrom Ⅰ~Ⅱ期，多数发生在病后 1 个月内。国内报道的发病率为 60%~70%，发病率的高低可能与脑卒中后上肢瘫痪的程度有关。

发病原因及机制：在正常情况下，肩关节周围肌肉的张力可确保关节盂向上倾斜，关节囊上部韧带的紧张也防止肱骨头向侧方移动和向下方脱位，这就是肩关节的“锁住机制”。偏瘫后特别是软瘫期，冈上肌、冈下肌、三角肌等肩关节周围肌肉瘫痪，肌张力下降，肩关节囊松弛，导致了“锁住机制”受损，肩胛骨下旋，加上偏瘫上肢的重力作用、以及外力不正确的牵拉作用，令肱骨头很容易脱离正常解剖位置，导致肩关节半脱位发生。

临床表现：肩关节活动受限，特别是上举时可有疼痛；视诊时可以看到肩胛带下降，肩胛骨下角比健侧低，可呈翼状肩胛，肩关节向下倾斜；坐位和站立位上可触及肩峰与肱骨头之间有半横指到2横指之间距离。

诊断标准：

1. 肩部塌陷，肱骨头向前下移位，呈轻度方肩畸形。

2. 坐位和站立位上可触及肩峰与肱骨头之间有半横指到2横指之间距离。

3. 肩关节X线正位片显示：肩峰与肱骨头之间的间隙＞14 mm；两侧肩关节正位片相比，患侧间隙比健侧＞10 mm以上。

肩关节半脱位康复治疗原则有三个方面：

1、通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制。

2、刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动及增加其张力。

3、在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的、无痛性的被动活动范围。

康复方法

1良姿位摆放和负重训练

良姿位摆放：仰卧位时，患者双侧肩关节固定于枕头上，防止肩关节后缩，患侧上肢与躯干保持一定夹角（大于45度），将上肢放在软垫上。健侧卧位时，躯干略微前倾，患侧肩关节向前平伸，上肢放在枕头上，和躯干呈100度角。患侧卧位时，躯干略微后仰，患侧肩关节充分向前平伸内旋，患侧上肢与躯干呈90度角。

早期关节负重训练：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位、臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。患上肢的负重训练，通过对上肢关节的挤压，反射性的刺激肌肉的活动。治疗师一定要用手保证肩胛骨、躯干和肩关节的正确位置。

2体位转移及肩吊带使用

◆体位变换过程中，要避免牵拉患肢；坐立时，患肢要有支撑，避免下垂于体侧；向健侧翻身时，要注意患肢肩关节前屈位，避免后伸；医生和治疗师体检时注意肩关节活动度时，要避免损伤易受损的结构。

◆早期正确的运用肩吊带可减少肩痛的发生，减轻肩痛程度，有利于提高偏瘫上肢运动功能，但不能提高肩关节半脱位的复位率。患者在坐位，立位时佩戴，在卧位时不需要佩戴。

3物理治疗

3.1物理因子治疗

3.1.2早期进行低频电刺激等理疗方法可以预防肩关节半脱位，可以减轻患侧疼痛。

3.1.3低频调制中频电刺激兼有低频和中频电的特点，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重建，恢复偏瘫肢体的运动功能。

3.1.4生物反馈治疗：通过听觉或视觉反馈对无主动运动肌肉的刺激引起微弱的肌肉信号，或将有意识的肌肉收缩引发的肌电信号转化为放大的反馈电流，再刺激肌肉，使瘫痪肢体运动幅度加大，刺激大脑皮质中枢，使大脑中枢逐渐恢复对瘫痪肌肉的控制。将电极片置于冈上肌及前、中、后三角肌，以诱发肩关节的前屈、外展、后伸等动作，能减轻肩关节半脱位的状况，从而使上肢运动功能有显著改善，同时也能不同程度地改善患者肩部的疼痛、异常感觉及上肢的水肿等症状。

3.2运动疗法

3.2.1本体感觉促进技术是通过刺激存在于肌梭、肌腱或关节内的本体感受器达到促进肌肉收缩、促进关节稳定的治疗技术。主要包括神经肌肉本体感觉促进技术（pnf）和肩关节挤压等。PNF技术对偏瘫患者早期有明显疗效。患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握住患者的手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。

3.2.2促进肌力及肌张力恢复技术。

脑卒中后肩关节半脱位主要与偏瘫患者的肌张力和肌力有关,普遍发生于卒中早期的弛缓阶段。肌力训练对肩关节半脱位的患者来说尤为重要。Rood技术通过对肩关节稳定肌的快速拍打，挤压，由近端向远端快速的摩擦伸肌等，促进肌力及肌张力的恢复。

镜像疗法又叫镜像视觉反馈疗法，它通过向患者呈现健侧肢体在镜中的活动的镜像，让患者误以为是自身患肢的活动，从而达到减轻疼痛，促进肢体功能恢复的目的。即通过镜子的视觉反馈，增加肢体存在感，给患者大脑一种患肢仍然能够活动的错觉，促进运动功能恢复。运动想象疗法

运动想象疗法是在意识中反复想象肢体动作，但实际无动作执行的认知过程。运动想象疗法与实际运