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脊柱侧弯病例讲解

【庄教授侧弯病例精讲】(连载二)——— 2岁半椎体,52度腰弯,还能短节段融合吗?

发表者:庄乾宇 人已读

【庄教授讲解】:

这个可爱的小女孩来看我门诊时,当时只有2岁,是妈妈抱着来的。看完片子,我确实觉得有点棘手。这个孩子同时存在几个问题:一是腰椎完全分节孤立性半椎体;二是由于半椎体造成的腰椎侧弯,已经达到52度;三是腰椎侧弯的顶椎偏离中线比较远;四是骶骨先天性发育倾斜,造成整个腰椎基底不平,给侧弯矫正进一步带来困难。这几个问题应该说都是比较复杂的。

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2岁就诊时全脊柱正侧位片

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2岁就诊时外观照

这个小女孩的诊断是先天性脊柱侧凸、L2-3间半椎体、骶骨倾斜;家长们最关心的问题是:这种情况需要手术吗?半椎体什么情况下需要手术?

【知识点】

什么样的半椎体需要手术?

答:所谓半椎体,指的是由于孩子先天发育的障碍,导致原本应当发育成方形的椎体仅仅发育了一半,往往呈三角形,常位于脊柱一侧,另一侧没有椎体,这就经常造成脊柱的侧方弯曲甚至倾斜。这就像我们在摞起来的一排方形积木中插入了一个三角形的积木,那势必造成整个积木序列发生倾斜和弯曲,甚至倾倒。

那么什么样的半椎体需要手术治疗呢?

首先、要看半椎体的位置,一般来说位于胸腰段、颈胸段、腰骶段部位的半椎体往往进展速度较快,建议积极手术;位于腰段的半椎体,在专业的脊柱矫形团队常可以通过上下各一固定来矫正,对孩子来说代价小收益大,也常建议积极处理;位于胸段的半椎体我们需要结合其它因素综合考虑;

其次、要看半椎体和上下椎体的分节情况。如果半椎体与上下邻近的椎体是完全孤立的,没有长在一起(分节不良),那么这样的半椎体上下都有生长潜力很大的终板,所以会造成该部位一侧快速生长,二另一侧不生长,从而造成侧弯迅速加重;

再次、要看半椎体的形态。有一些半椎体是嵌入到整个脊柱的轮廓之内,我们成为嵌入型,这样的半椎体往往不造成明显的畸形,所以还可以密切观察;而如果半椎体是位于脊柱轮廓之外,偏心分布,那么它的生长非常容易造成脊柱明显侧弯,再处理上需要积极。

再次、要看半椎体是否引起局部明显的侧凸、后凸、躯干偏移、胸廓畸形、斜颈等继发表现;如果有上述情况,说明半椎体对于孩子整体的形体情况影响大、危害重,必须积极处理。

最后、看半椎体是否合并有对侧的并肋畸形。如果脊柱一侧有半椎体,生长迅速,而另一侧几个肋骨融合在一起,不能生长;那么这种情况就属于最糟糕的了,孩子畸形发展会非常迅速,必须尽快尽早手术。

好了,我们回头看这个孩子的情况,根据上面的标准,她是属于完全分节、孤立型、非嵌入型半椎体,并且造成局部明显的侧弯和躯干畸形。根据刚刚的介绍,这样的半椎体加重速度极快,如果不及时处理,势必造成侧弯快速加重,所以必须积极手术治疗。但是孩子目前只有2岁,体重只有12.5公斤;那么下一个问题是:孩子目前的年龄能进行手术吗?

【知识点】

先天性半椎体几岁手术最好?

答:首先要明确半椎体属于需要积极手术的种类。(按照上面的标准分析判断)如果属于需要积极手术的半椎体,那么在手术时机上,按照我们团队的的经验,建议2岁以后考虑手术治疗。年龄过小,骨质条件不好,体重太小,对于手术的承受力太差;但如果拖得过晚,年龄过大,会造成畸形过重、侧弯僵硬,导致无法短节段固定融合,孩子为了矫正畸形常不得不付出更大的代价,采用更长的固定节段才能完成手术治疗,术后脊柱的活动受到更大的限制。所以说,对于需要手术的半椎体,治疗必须尽早,2岁以后即可考虑。

这个小女孩已满2岁,体重12.5kg;虽然体重相对较小,但还属于我们能够接受的范围,当然需要手术当中非常精准的操作,严格控制出血,因为对成人微不足道的出血量对于这么小的孩子来说,就可能造成灾难。所以技术要求还是很高的。

接下来下一个问题,可能家长不一定了解,但我非常关注的就是——造成52度侧弯的半椎体,还能短节段固定融合吗?

【知识点】

什么是半椎体短节段固定融合?

答:对于半椎体来说,手术中要做到完整切除,切除后需要重新构建局部的稳定性,需要固定上下的部分椎体。最短的节段,当然是上下各一个椎体固定。如果能实现上下各一,无疑对孩子的身高发育、活动能力都是做到了最小影响、最小代价、最大收益。但由于上下各一固定,强度相对偏弱,孩子又仅仅2岁,骨质条件偏软。所以要实现短节段固定,就必须确保手术中半椎体切除必须非常彻底,不能有任何残留组织阻碍截骨间隙的闭合,螺钉置入必须非常精准,而且必须一次成功,不能重新改道,保证最强的固定力量。此外,还需要对半椎体引起的侧弯形态、柔韧性进行详细评估,确保虽然使用上下各一固定,但仍然能够达到满意的矫形效果。

一般来说,如果半椎体已经造成了40度以上的侧弯,短节段固定融合想成功是比较困难的。因为上下各一的固定控制长度太短,不能把控整体的侧弯弧,容易造成侧弯矫正不满意,或者随着孩子的生长发育,又再次出现上下节段的侧弯。

但对于这个孩子来说,虽然侧弯度数很大,但就诊年龄小,脊柱还比较柔软,如果手术能够完整去除致畸因素(腰椎半椎体),对于侧弯会有很好的改善;而另一方面如果固定节段过长,那么不可避免的会造成对于孩子身高增长和腰椎活动的影响。在术前的讨论中,也有的专家提到,孩子还同时合并骶骨倾斜,如果处理不当,很有可能造成由于底座倾斜,矫形后身体出现偏斜。这个问题,该怎么考虑呢?

骶骨倾斜,需要固定到骶骨吗?

先天性的侧弯孩子经常伴有骶骨的倾斜,但只要就诊较早,没有延误,孩子的间盘活动能力都是非常好的,千万不能像对待成人或老年脊柱畸形一样,考虑到远端固定到骶骨甚至骨盆。对于骶骨倾斜的问题,我们的策略是,在半椎体矫形过程中适当保留一点侧弯,让固定节段的近端椎体(即上面的椎体)回到中线位置,并且保持水平。保留的侧弯恰好和骶骨倾斜保持平衡,这是对孩子最好的选择。

【关键点】这样的复杂病例要上下各一固定,怎样才能实现?

经过上面的考虑和分析,我的想法已经非常明确,不论怎样一定要给孩子一个宝贵的机会,争取用上下各一的固定,用最小的代价,希望能实现孩子最佳的矫形效果。

这就必须在手术中下功夫了:

第一、半椎体彻底完整切除和松解。要想短节段固定,就必须松解的绝对彻底,所以在半椎体切除过程中,不能残留任何间盘、终板和椎体组织,对侧间盘也必须要彻底松解,让接下来的加压闭合操作的压力控制到最低,这是短节段固定最重要的基础。

第二、螺钉的置入高质量标准。侧弯的矫正必须通过螺钉对椎体的保持才能实现。但螺钉的置入质量非常关键。如果用射击比赛来打比方,一般来说,能够达到7环以上就可以及格了;但对于这样的孩子来说,要实现上下各一固定来解决问题,必须达到9.5环甚至10环。每颗螺钉必须达到最佳位置,这样才能保证矫形时的控制力度,避免术后的内固定失败。

第三、前方的钛笼支撑重建。因为孩子的畸形很重,偏移明显,要想通过“以小搏大”的方式来解决问题,必须重视半椎体切除后的前方重建问题。我们的经验是,将切除的半椎体松质骨填入到钛笼中,重新置入到前方截骨间隙中,对手术部位实现强有力的支撑重建。从而实现360度彻底松解、360度坚固融合。

术中——最最关键的时刻

我们唯一能做的,也是最重要的,就是在手术中将所有能做到的为孩子做到极致。而对于这样的小年龄、高难度畸形来说,我们脊柱矫形医生的感觉就是如临深渊、如履薄冰,就像在极度恶劣天气里开最复杂的盘山路一样,一次轻微的刹车和一次最轻的打方向盘都可能造成车子失控,所以必须每一步都达到最佳的效果,但同时还要考虑出血和手术时间,毕竟由于孩子体重非常小,能容许我们的时间是比较少的。

很幸运,术中进程非常顺利,按照原定计划,完成了半椎体彻底切除、完整松解、螺钉精准固定、钛笼前方重建;术中透视看,近端固定椎体回到中线,残留侧弯恰好与骶骨倾斜平衡。术后复查片子也非常满意。畸形矫正和躯干失衡都得到非常好的矫正。应该说,对比术前复杂的情况来说,这是个非常令人满意的结果。

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术中透视图片

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术后即刻全脊柱正侧位,畸形矫正满意

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患儿术前、术后、术后2年随访全脊柱正侧位,显示畸形矫正满意、躯干平衡良好,随访效果稳定

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患儿术前(2岁)与术后2年随访(4岁)外观照

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患儿近期生活照(4岁)

术后——手术成功,就是永远成功了吗?

对于这个问题,我在手术前,就已经给孩子的妈妈做了很多次沟通。因为孩子侧弯很重,年龄又非常小;即使手术达到了最好的效果,用上下各一的节段完成矫形,但孩子在未来漫长的生长发育过程中,很可能会出现侧弯的进展。但是,我们绝不能为了预防这种情况,让孩子现在就提前付出长节段固定的代价。所以,术后必须密切观察,如果有侧弯的变化,可以适当佩戴支具辅助治疗。值得一提的是,孩子的妈妈非常理解我们的考虑和安排,我能深切感受到她对于我们团队倾尽全力、毫无保留的信任,这也是我坚持考虑为孩子做短节段固定融合的原因之一。对于患者全情投入的信任,我们当然要回报全力以赴的努力。

很高兴的是,目前孩子已经在我门诊随访了2年,侧弯畸形控制良好,躯干平衡满意,孩子运动能力没有受到任何限制影响,性格也非常阳光活泼。看着她健康快乐的一天天长大,我也特别为她高兴。当然,我们还必须继续长时间密切的跟踪观察。

写在最后的话

回顾这个孩子的治疗过程,最终效果是非常满意和理想的。但基于孩子年龄尚小,未来还需要度过长期的生长发育高峰期,我们还需要继续长期的观察随访孩子的情况。

能够在侧弯已达52度的情况下,做到上下各一的短节段固定融合,并且比较理想的实现良好的术后效果,这要基于术前详细的评估、细致的分析和深入的思考,也基于术中充分的松解、稳定的操作和既往的经验。对于医生来说,是一次成功的挑战;对于患者来说,则是一生受益的决定;可想而知如果孩子的治疗延误到4岁、5岁,甚至10岁,那么我们要处理的不仅仅是一个完全分节的半椎体,还必须处理一个度数很大、非常僵硬的侧弯,很可能需要全腰段的固定,那对孩子的影响应该说是灾难性的。而目前,由于最大限度保留了腰段的活动及功能,孩子未来可以拥有无限的可能,等她长大后,可以像其他正常孩子一样,所有的运动都可以自由尝试不受限制,更可以挑战生活中的极限和各种尝试。

“希望用最小的代价,实现患者最好的矫形效果。”这是我们脊柱矫形医生一直坚守的信念,也是我们永远追求的目标。希望在我们的一路陪伴下,她未来能够拥有更精彩的未来、更完美的人生!

(本文图片归北京协和医院骨科所有,请勿转载。)

本文是庄乾宇版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-09-07