免疫性血小板减少性紫癜一例

一、 简介

免疫性血小板减少性紫癜（ ITP ）是一种自体免疫性疾病，以持续性血小板减少为特征（血小板＜150*10^9/ L )。其发病机理是自身抗体与血小板抗原结合导致它们在未成熟时即被网状内皮系统，特别是在脾脏中被破坏引起血小板减少。

免疫介导的血小板减少症包括：药物诱导的血小板减少、新生儿同种免疫性血小板减少、输血后紫癜、 ITP 、急性 ITP 和继发性 ITP 。

二、 临床表现

成人 ITP 与儿童典型的急性 ITP 截然不同。典型的成人 ITP 通常起病隐匿，没有前期病毒性感染史或其它疾病史。其症状是肝、脾肿大、腹水、黄疸。外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤粘膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本病的致死病因。且患者的症状和体征可变性极高，从相当常见的无症状患者伴有轻微的瘀斑、粘膜出血（如口腔或胃肠道）到任何部位有广泛的出血，最严重的是颅内出血。总的来说，除非是严重 ITP ( PLT ＜30X10^9)，出血症状一般不常见,成人 ITP 主要发生在生育期的妇女。

三、 病例

患者9月前因查体发现PLT：1*10^9/L入院，给予丙球蛋白治疗后血小板升至74*10^9/L，诊断：1、免疫性血小板减少性紫癜 2、2型糖尿病 3、前列腺增生。为寻求中医治疗，特来就诊。

（一）2022-03-08日初诊时血常规示：PLT：68*10^9/L。

【处方】1.中药：甘草6 地锦草15 墨旱莲15 紫珠草30 仙鹤草30 虎杖20 牡丹皮15 赤芍15 生地黄20 水牛角30黄芪30 白术15 蒲黄炭30贯众炭30 棕榈炭30 藕节炭30 茜草炭15 焦三仙15 高良姜6

2.中医膏方：甘草60 玄参200 生地黄200 紫草100 地骨皮100 赤芍100 牡丹皮100 卷柏100 藕节300 白及100 麦冬150 天冬150 炒麦芽60 炒谷芽60 金银花炭100 虎杖300 地耳草300 地榆炭200水牛角粉500 紫珠草450 地锦草450 仙鹤草450 肿节风450 大枣100 枸杞150 茵陈100 黄芩100 黄芪200虫草10 肉豆蔻60 阿胶300 木糖醇100

（二）2022-03-22日血常规示：PLT：229*10^9/L。

【处方】1.中药：上方调翻白草15

2.中医膏方：上方调茯苓150

（三）2022-05-17日血常规示：PLT：195*10^9/L。

【处方】1.海曲泊帕2.5mg qd每周五次，改为每周四次。

2.中药：上方去白术 蒲黄炭，调肉苁蓉15 菟丝子15

3.中医膏方：甘草60 玄参200 生地黄200 紫草100 地骨皮100 赤芍100 牡丹皮100 卷柏100 藕节300 白及100 麦冬150 天冬150 炒麦芽60 炒谷芽60 金银花炭100 虎杖300 地耳草300 地榆炭200水牛角粉500 紫珠草450 地锦草450 仙鹤草450 肿节风450 大枣100 枸杞150 茵陈100黄芪200虫草10阿胶300 木糖醇100 灵芝300 鸡内金90

（四）2022-09-14日，患者视物模糊，自觉视力减退，糖尿病10年，冠心病9年。2022-07-29日体检时发现双肺多发性小结节。纳一般，眠较差，易醒，二便调。血常规示：PLT：237*10^9/L

【处方】1.中药：上方调肉豆蔻6 夏枯草15 瞿麦9 萹蓄9

2.中医膏方：上方调车前子200 浮小麦200通草60 萆薢150 山慈菇150

四、 分析

中医认为免疫性血小板减少性紫癜属于祖国医学血证中的“紫斑”、“肌衄”和“葡萄疫”的范围。紫斑是以血液溢出肌肤之间，皮肤出现青紫斑点或斑块为特征，并伴有鼻衄、齿衄，严重者可有呕血、便血、脑衄。早在《内经》中即对血的生理及病理有较深入的认识，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《灵枢·百病始生》中指出：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。阳络伤指的是人体上半部的络脉损伤，会出现鼻衄、齿衄等；阴络伤指人体的下半部络脉受损，故出现便血。在论述病因病机上，《诸病源候》的《小儿杂病诸候·患斑毒病候》指出，各种原因引起的热毒蕴积于胃，是发斑的主要病机：“斑毒之病，是热气人胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气薰发于肌肤，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。本病的病因病机不外乎外因内因，外因为外感风热毒邪，邪入营血，致血热妄行；内因为气不摄血，阴虚火旺，瘀血阻络等。本病例患者为气虚血瘀型，治则以补气摄血，化瘀止血为主。中药以止血方为底方，地锦草、墨旱莲、紫珠草、仙鹤草止血补虚；蒲黄炭、贯众炭、棕榈炭、藕节炭、茜草炭止血不留瘀；虎杖、牡丹皮、赤芍、生地黄、水牛角清热凉血化瘀；黄芪、白术、焦三仙、高良姜补中益气。中医膏方以升血小板方为底方，全方兼顾止血不留瘀，活血不伤正之法，针对患者身体情况对症治疗，效果甚佳。