阴茎海绵体硬结症/Peyronie＇s disease（佩尼罗病）的放射治疗/放疗

阴茎海绵体硬结症又名阴茎炎、阴茎纤维性海绵体炎，即海绵体白膜与深筋节性阴茎海绵体炎或慢性阴茎海绵体炎。这是一种原因不明的阴茎海绵体白膜与深筋膜之间的阴茎海绵体中隔的纤维性病变。1743年DeLa Peyronie首先对其病理与诊治作了详细的论述，故此病又称 Peyronie＇s disease（佩尼罗病）。长期以来，本病未引起人们的重视，直到20世纪90年代初期本病才受到关注。1997年美国泌尿外科学术会议阳痿研讨会（peyronie disease society of impotence re- search）有关于Peyronie病的报告，有多位专家介绍了本病的诊断和治疗经验。

【病因】

有关阴茎硬结症的病因尚不完全明了。Peyronie认为性纵欲和性病系斑块形成和阴茎弯曲的原因。直至1966年Smith对本病进行系统的病理检查，在白膜与海绵体组织之间的间隙发现一种慢性周围血管浸润，损坏了小血管，故Smith认为本病系阴茎海绵体的无菌性炎症造成的。但是 Roddy和Glodstein（1991年）则认为炎症浸润是损伤的结果，而并非其病因。Devine（1977年）通过大量临床病例研究认为，阴茎部明显或不明显的外伤是斑块形成的诱因。因为多数病人的斑块发生在阴茎背面或腹侧面，且往往累及阴茎海绵体的中隔。已知白膜是由两层构成，外层纵行，内层环行，中隔纤维则与白膜内层交织混杂。当阴茎勃起受到压力时，压力可由中隔纤维传递至白膜纤维，有些男性阴茎白膜缺少纤维弹性，压力使白膜内层环行纤维变薄、折断。本病病人白膜的弹性蛋白的质与量均减少，故对压力和外伤承受性差，这或许是本病的诱因。损伤结果出现成纤维细胞增殖及细胞外基质沉积，类似增殖瘢痕和瘢痕瘤。目前公认阴茎硬结症属于一种慢性退行性动脉疾病，海绵体静脉亦关闭不良。还有一些学者认为可能与维生素E缺乏、硬化性炎症、退行性病变等因素有关。近年来有人对408例患者进行分析表明，此病较为常见的病因有动脉粥样硬化、高血压、遗传因素等；另外酗酒、糖尿病、自身免疫失常也可以导致本病的发生。

【病理】

本病发病部位位于阴茎海绵体的白膜与阴茎筋膜之间的疏松结缔组织中，故病变多位于阴茎背侧。显微镜下初期可以见到结缔组织层的血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润，继而在阴茎背侧海绵体隔附近有胶原纤维大量增生，形成以胶原纤维为主的斑块。病变初期生长较快，随后逐渐形成增厚性组织硬结，以纤维化为主。严重病例其病变可超过海绵体白膜以外。一部分病程长的患者，局部可有钙化或骨化。

【临床表现】

本病好发于40～60岁男性，发病率为0.3％～1％。大多数病人就诊时间较晚，病程多在15个月以上，往往因痛性勃起和性功能障碍就诊。Peyronie病病人可出现三大症状：即阴茎弯曲、勃起时疼痛和硬度减退、阴茎硬结。平时患者多无特殊感觉，当阴茎勃起时疼痛及阴茎弯曲，可影响性生活，严重者可有阳痿，甚至排尿疼痛和排尿困难等症。据统计有52％～100％的患者有勃起时阴茎弯曲：70％患者有疼痛；78％～100％阴茎可触及斑块。阴茎斑块长度一般1.5～2.0cm，亦有数毫米或整个阴茎布满斑块。斑块最常见的部位在阴茎中段背面，于阴茎背侧冠状沟后方皮下，可以见到或触到椭圆形、索条状或斑块状硬结，数目不等，界限清晰，按之质地硬如软骨，无或有轻度触痛。勃起时阴茎向背侧弯曲或向患侧弯曲。阴茎皮肤颜色多正常，个别患者局部皮肤微红，皮肤一般不会发生溃烂，也无恶变倾向。病变局限，很少累及尿道海绵体，与皮肤无粘连。有些病程长者局部有钙化或骨化。

【诊断】

本病可发生于任何年龄，但好发于20岁以上。

1．病史 阴茎局部有损伤或炎症史。

2．症状 平时患者多无特殊感觉，当阴茎勃起时可有疼痛并阴茎向背侧弯曲，严重者造成性功能障碍，影响性生活，甚至引起排尿疼痛和排尿困难。

3．辅检 阴茎背侧冠状沟后方阴茎海绵体可以看到或触及一个或几个硬结节，呈团块状或索条状。质如软骨，轻度触痛。边界清晰，与皮肤无粘连。一般不累及尿道海绵体。

（1）实验室检查：本病血液和尿液检查一般无特殊异常。

（2）阴茎X线摄片检查：偶见钙化阴影。海绵体造影可显示病变处有充盈缺损征象。

（3）多普勒超声检查：Montorsi采用高分辨超声检测 Peyronie 病斑块阳性率为86％，海绵体白膜斑块呈现高回声区，斑块远端静脉血流不显示，而在斑块近侧静脉血流非常明显，斑块近侧背动脉及深动脉至少有2个以上交通支（70％）。Levine 应用彩超检测 Peyronie病斑块容积平均为4.2ml（0.8～ 11.6ml），阴茎弯曲平均50°。

1983年Kelami 根据阴茎弯曲度及斑块大小分为下列三型：

Ⅰ型：弯曲＜30°，斑块＜2cm；

Ⅱ型：弯曲30°～60°，斑块2～4cm；

Ⅲ型：弯曲＞60°，斑块＞4cm。

【鉴别诊断】

1．阴茎骨化病 阴茎骨化病是阴茎海绵体胶原纤维增生发生钙化所致，临床上十分罕见。虽然临床表现也有阴茎勃起时疼痛，性交困难。但阴茎局部不是一个或多个硬结，而是整个阴茎海绵体质地比较坚硬。因此阴茎背侧的触诊是鉴别诊断的一种好方法。此外阴茎X线摄片检查可以见到阴茎海绵体骨化的征象；阴茎海绵体造影可以显示充盈缺损征象，阴茎有密度增高的阴影。这些都是鉴别诊断的参考依据。

2．阴茎癌 阴茎癌向阴茎海绵体浸润常使海绵体出现硬结。阴茎癌常见于中年以上，最常发生于龟头、包皮内板和冠状沟处。皮损向下浸润，发生溃疡，局部淋巴结受累。阴茎海绵体活组织检查发现癌细胞是鉴别诊断的有力依据。另外阴茎癌的病人可以有其他部位的转移灶如肺转移、骨转移等，且全身状况较差，预后不好。

3．阴茎结核 是结核杆菌侵犯阴茎造成的病变。当阴茎结核在海绵体内蔓延时，则局部纤维化可使阴茎发生弯曲。但阴茎结核很罕见，阴茎结核好发部位多为阴茎头部，表现为结节或慢性溃疡，疼痛不显著。活组织检查可发现结核结节，溃疡分泌物的直接涂片或培养查出结核杆菌是鉴别诊断的重要手段。

【预防】

1．积极治疗动脉粥样硬化、高血压和糖尿病等。

2．适当补充各种维生素，尤其是维生素E。

3．改正酗酒的不良习惯。4．尽量避免阴茎部的外伤。

【治疗】

1．药物治疗

（1）维生素E：维生素E系一种生育酚，具有抗氧化作用，该药不良反应小，价格低廉，曾被广泛采用，并沿用至今。但是该药缺乏对照研究。Devine和Snow报告用维生素E治疗105例病人，有99％疼痛缓解，13％阴茎弯曲减少，但仍有70％无变化，故维生素E的治疗作用有限。

（2）氨基苯酸钾：该药具有增加组织对氧的利用，增进单胺氧化酶活性，从而降低5－羟色胺浓度，后者参与纤维发生。1996年Wagenkaecht等用氨基苯酸钾治疗2752例病人，自觉症状减轻的有60％（10％～82％）。氨基苯酸钾的主要缺点是口服胃肠刺激明显，药物费用昂贵，平均1年费用1000美元。

（3）三苯氧胺、秋水仙碱、胶原酶、类固醇和维拉帕米等也应用于临床，有一定疗效，但因副作用较大，或缺乏进一步深入研究而限制了这些药物的使用。

2．手术治疗 药物治疗失败者则应选取外科手术。临床医师应根据病史、体检和特殊检查，如发现纤维组织内发生钙化必须进行手术，然后根据每个病人严格选择手术方案。

（1）Nesbit术式：即切除病变腹侧白膜，矫正阴茎弯曲。1977年Pryor开始应用该术式治疗23例阴茎海绵体硬结症患者，87％获得成功。1998年Pryor 又总结359例Nesbit术式，并发症有61例，尿道损伤5例，手术损伤较大。

（2）斑块切除十移植片：1974年Devine和Horton开始采用切除斑块，自身皮肤移植。1991年原术式又作了改良。有作者报告手术后阳痿发生率为12％～100％。

（3）支撑体植入术：药物治疗无效、手术矫形失败者，应选择阴茎支撑体植入术。

由于手术常导致人们所不能接受的术后阴茎缩短、手术后挛缩和阳痿，以及手术造成的尿道损伤等并发症，使得阴茎海绵体硬结症到目前为止仍缺乏理想的手术方法。

【放射治疗】

由于幼稚纤维母细胞、角化组织等增生期对放射线敏感，射线可以抑制纤维组织增生（剂量≥10Gy）。因此采用放射治疗的方法抑制阴茎海绵体周围胶原纤维的大量增生，从而控制和治疗阴茎海绵体硬结症。

1980年Mira等报告放射治疗阴茎海绵体硬结症患者56例的回顾分析。该组患者全部有阴茎硬结，87％有勃起弯曲，70％有性交疼痛。采用浅X线进行局部放疗，剂量1000～1400R（伦琴）（9.5～13.3Gy）／11～17d。治疗后疼痛缓解79％，出现疗效时间平均2.8个月。阴茎硬结和弯曲很少有效，几乎没有完全缓解，只有40％部分缓解，且出现疗效间隔长达6～9个月。硬结的大小和位置不影响疗效，但治疗剂量可能影响疗效，虽然治疗硬结有效的剂量超过无效所用的剂量，但二者无统计学意义。治疗前症状在5个月之内者，81％有效，而症状超过5个月者，24％有效。

Rodrigues1995年回顾分析38例阴茎 海绵体硬结症患者的放射治疗。全组92％有勃起时阴茎弯曲，68％有勃起时疼痛，37.5％有性交困难。结节平均大小为2.5cm（0.5～6cm）。全部患者治疗分为2组：①方案A组22例，放射治疗剂量5d 9Gy／3次（每周一、三、五）。因为疗效不理想，改用②方案B组16例，18Gy，用同样治疗方法。结果，方案B组的疼痛缓解比方案A组好，而且有统计学意义，但两个方案在阴茎硬结、弯曲、性交困难等方面无差别。二组综合统计，疼痛缓解76％，阴茎弯曲改善48％，性交困难减轻60％，硬结缩小45％。

Incrocci等2000年回顾分析了179例阴茎海绵体硬结症患者的放射治疗结果。全组78％有勃起时疼痛，89％有阴茎弯曲，72.6％有性功能障碍。其中123例患者采用普通X线照射，总剂量13.5Gy（1.5Gy／次，3次／周，9次完成）。56例患者采用电子线照射，总量12Gy（2Gy／次，1次／d，6次完成）。放疗后83％的病人疼痛症状减轻或消失，72％的患者性功能恢复，23％的患者阴茎弯曲改善。

Helvie报告用3Gy，间隔4～6周1次， 最大剂量24Gy，大多数病人在9～12Gy时症状缓解。北京大学第一医院放疗科予2～3周10～18Gy／5～9次。Furlocs采用总剂 量4.5～5.5Gy，虽然有效，但疼痛缓解平均需要9个月后才出现。Martin使用63Gy／9个月～3年，约有3／5的病人出现毛细血管扩张、包皮水肿等副作用，需手术方可缓解。

综合文献报告，阴茎海绵体硬结症放射治疗的疗效，疼痛缓解率可达80.5％～100％，阴茎硬结缩小率为41％～87％，阴茎弯曲改善率为29％～87％。阴茎硬结消退比较缓慢，平均13～16个月，有些甚至达几年以上，且放射治疗疗效与硬结的硬度和大小有关。

阴茎硬结症放射治疗的放射推荐剂量为:10～18Gy，剂量可以是第一次5Gy，以后每月1次放疗，每次3Gy，共6～7次。放疗时一定要注意保护生殖腺、尿道、阴毛。

阴茎海绵体硬结症的放射治疗特征包括：

①放射治疗的成功率高于其他各种治疗方法。

②放射治疗是局部治疗方法，对全身影响甚小。

③放射治疗是无痛性的。

④治疗疗程相对较短，推荐剂量用1～2周即可完成(DT 18~20Gy/9~10F)；而其他方法可能需要数月。

⑤有计划的分次短程低剂量放疗，十分安全无并发症。

⑥其他治疗方法失败后，仍可使用放射治疗。

⑦放射治疗失败后也可试用其他治疗方法，因为放射治疗并未破坏组织。

【预后】

阴茎海绵体硬结症属良性病，有一定的自限性，个别病例在几个月到几年可能自行消退，Willams 报告12例患者未经治疗，9例（75％）在4年内有缓解消退。身体一般状况好，病程较短者，预后较好；若体质较差，尤其是居住在寒冷、潮湿环境者，则病程迁延。本病没有恶性变倾向。