日间疝手术运行近3月以来的工作总结

尊敬的各位病友：大家好！我是袁玉杰医生——一名努力做好疝外科亚专业的胃肠外科医生:)

作为一名从事疝与腹壁外科的亚专科大夫 我已经完成逾800例次的疝气手术 近期 随着科室改革的推行 我中心的绝大部分疝气手术转向了日间手术中心（Day-case Surgery Center） 这也是中山一院响应国家医疗改进项目的重要举措?

自今年6月以来 在科室主任宋武教授的带领下 我科的多位高年资外科医生都已经在中山一院日间手术中心开展疝气手术 保质增量地为更多需要手术治疗的疝气病友提供了确切、有效的治疗 收到了很多经治病友的赞赏?

▲袁医生近期开展疝气日间手术工作小结

本人自打6月29日开展第1例疝日间手术以来 已经在中山一院日间手术中心主刀了50多台日间疝气手术 现将相关工作的个人经验和体会总结如下：

开展日间疝手术以来（6月底~9月中，约12周）：

• 完成52例疝手术（4~5台/周） 2例疝手术转向传统住院手术（均伴有频发室性早搏）；
• 腹股沟疝 47 例，脐疝 2 例，切口疝 1 例，腹壁肿块 2 例；
• 其中，腹腔镜疝手术 5 例，占比约为 10 %；
• 其中，双侧腹股沟疝同期修补 7 例，占比约为13%；
• 当日出院手术率 100%，没有病人需要在术后留院过夜。

手术安全永远是开展任何外科诊疗模式的首要条件：

• 回顾这52例经我主刀的手术 80%（42例）在1小时以内完成 个别双侧腹股沟疝、复发疝或巨大阴囊疝的病例手术时间为在90分钟左右 平均手术时间在50分钟；
• 平均术中出血量约为5ml，腹腔镜疝中转开放率为0；
• 术中全麻的病例共计20例 占比约为40%，没有腰硬麻的病例，余病人均接受局麻手术 占比达到62%；
• 病人在术后观察4~6小时之后均可安全、步行离院 术后1~2天的电话随访均无特殊不适；
• 多数病人在术后1周能遵医嘱按期返门诊复诊了解伤口愈合和局部水肿情况；
• （术后并发症）2例病人出现了术区积液（血清肿） 1例病人出现切口感染 无（0）病人出现术后短期的复发或再做手术；
• 通过短期的门诊随访发现，切口皮下硬块为最多见的术后问题 这与术后使用可吸收线连续缝合皮下相关 多数皮下硬块在术后2~3个月后可自行变软、消失 不会对生活、工作或休息造成影响；
• 总体说来 现阶段开展日间疝手术还是极为安全的 袁医生也推荐所有确诊疝气的病友尽早地选择日间疝手术治疗恢复健康；

• 从患者的角度来说，日间疝手术最大的好处有两点：1、以前需要在门诊完成的术前评估可以通过日间手术的打包收费完成医保报销（60~100%）；2、以前需要等侯1~2周床位的入院手术变得更快了。日间疝手术最快可以在门诊评估后第2天接受手术，总计在院时间不超过48小时，这与传统治疗模型的1周时间南辕北辙！
• 从医者的角度来看，日间疝可以大大加快疝收治的效率，将原本有限的床位资源让给更危重的胃肠肿瘤病人，同时并不影响疝病病友的诊治（反而加快了治疗进程），而且科室同一时间段的运行绩效也增加了，应该说是广大医护人员乐意接受的结果；
• 从技术层面来说，患者总体花费有所下降，相较传统入院手术模式，日间疝手术的平均费用下降约1k（得益于术前检查的医保报销）；平均侯床时间从以前的1~2周缩短至2~3天；手术当日即可回家休息，不需要在医院过夜，术后康复的舒适度显著提升；
• 最后，从医疗结局的指标来看，日间疝手术将疝气的平均住院日缩短了1~2天，在不增加术后并发症的前提之下，床位使用率和床位手术率均成倍提升。

• 日间疝手术模式需要日间手术中心的麻醉医生、护理人员与术者进行充分的围术期沟通方可安全、高效地开展工作；
• 术前，麻醉医生的评估直接决定了疝病病友是否能在日间手术中心接受治疗，责任重大。术前评估不准确很有可能导致患者选择错误的麻醉方式导致术后复苏的延迟、术后并发症风险的升高；
• 从个人经验来看，要实现安全的疝气日间手术，需要从以下几个方面综合考虑：麻醉方式的安全、术式的安全、离院的安全、院外康复的安全：
• 麻醉方式的选择原则：基+局麻 → 全麻 → 局麻 （掌握好超声神经阻滞技术）| 优先完成高龄病人的手术 （等待的时候越短越好） 若有正台 可以优先完成需要禁食的全麻手术 接着再完成不需要禁食的局麻手术 离家较远的病人应优先手术并尽可能选择局麻（避免术后在医院过夜?）
• 术式的选择原则：优先开放疝修补术式（推荐李金斯坦术式） 仅对初发双侧腹股沟疝或个别坚持需要腔镜疝的进行腔镜手术 | 术后常规使用罗哌卡因进行切口的镇痛封闭
• 离院的安全注意事项：遵循日间手术的离院标准进行 疝气患者就注意切口疼痛引起的尿潴留、便秘情况 尤其是一些高龄合并基础病的患者 建议出院带药改善术后排便（杜密克 15ml PO Bid）、排尿（哈乐缓释片 0.5g PO QD）
• 院外康复的注意事项：强调早期下床活动的必要性、重要性（一定要让日间中心的护士在术后随访电话里强调这点）；伤口的规律换药（术后2-2原则——2天换1次，共2次）；合并症的管理（尤其是血糖、凝血功能的管理）是老年疝气术后康复的两个难题 很多病人术后出现并发症都是因为基础病控制不佳诱发的
• 此外 一些术前高危风险的病人 还是应该主动回避日间疝手术治疗 下面归纳一下不太适合做日间疝手术的病人类型：
• 心功能差、ECOG 2及以上
• 心律失常（频发室性早搏、III度房室传导阻滞）
• 术前评估ASA＞3或预估术后需留置引流管
• 术前VTE风险较高（高凝）
• 嵌顿疝、绞窄疝、巨大阴囊疝、大切口疝、造口旁疝等复杂疝
• 无法接受日间手术模式（?）
• 最后 个人认为疝气手术的短期术后风险并不高 但依然有可能出现意外的结局 仍建议做好个体化评估和更全面的术后电话随访 充分了解患者离院后的康复情况 给患者一个术后沟通的方式十分重要 这对降低患者因术后沟通无门而出现意外结局有莫大帮助！

相信对广大疝气病友来说，日间疝手术不在医院过夜还是有些令人担忧的。毕竟，以往做个疝气在医院都要躺2~3天才能出院的，怎么一下子就可以当天出院了？

为了让广大疝病病友充分理解这一手术模式，在门诊与病友进行病情交流时，外科医生就应该充分与患者沟通，耐心为其介绍这一并不怎么新潮的手术理念：1、它是安全的，2、它是高效的，3、它是经济的，4、它是舒适的，5、它是值得被医患推荐的！！具体介绍内容可以参考袁医生之前的科普文章——《中山一院开通腹股沟疝日间手术服务，一站式解决疝病烦恼》

需要强调的几点：1、门诊的所有术前检查都是可以报销的（前提是患者走完了所有的日间手术流程）；2、术前评估是日间手术中心的麻醉医生主导的，医生只是提交申请和评估完成之后的手术预约，一旦术前评估不合格，病人还得按传统模式预约床位住院再手术，术后还需要在医院过夜观察方可出院；3、手术是在门诊的日间手术中心完成的，患者入院、离院都在门诊的日间手术中心完成，看起来象是门诊手术，但实际还是走完了所有的入院、出院流程，可以享受住院的医保报销；4、术后绝大多数病人可以当天出院，仍然有可能会因为各种因素需要留院观察一晚，这时可能需要去医院的急诊观察区或其他病房留宿一晚，但是相关床位费用可能需要患者自付。

术后应联合日间手术中心的护理团队做到细致、周到的术后宣教 让病人在接受手术治疗后有方法地回家调养 同时通过日间手术中心建立畅通、持久（至少1个月）的术后沟通渠道 让患者和家属能更加从容地从疝病的治疗中康复。

1、在门诊复诊时 增加日间疝气手术治疗的围术期满意度调查 从中筛查出一些尚待改进的地方；

2、与术前检查评估科室合作，建立日间手术病人的特殊检查通道，让患者少走弯路，尽量能在日间手术中心一站式解决所有的流程；

3、改进术前宣教的模式，让病人在完成术前评估之后就拿到一份To Do List（任务清单），术前当日的工作安排也要清楚地罗列在上面，做到让患者心中有数；

4、术后的随访还要再延长一些，尽量做到术后2~4周的电话随访；

总之 袁医生通过近100天与日间疝手术的亲密接触 深深感受到它给医患双方带来的便利 ? 未来 我们的团队将不遗余力地做好日间疝手术的宣教与推广工作 让每一位选择该手术模式的病友得到更加安全且舒适的疝气治疗~~

若正在阅读此文的您也对日间手术感兴趣 或者正在苦恼疝气的诊治 不妨与我联系或来我的线下门诊进一步咨询！

愿每一位深受疝气（腹股沟疝、脐疝、切口疝等）困扰的病友早日恢复健康~~

袁玉杰医生 写于@珠江新城XX2901

2022年9月25日