3个医生 vs 1位患者，关节炎康复联合门诊厉害在哪里？

一次门诊三个医生！什么样的病人需要这样的“豪华”门诊？

关节炎康复联合门诊如何开展？一次门诊多长时间？三个学科各自负责哪些诊疗工作？

关节炎康复联合门诊如何根据病情给病人制定个体化治疗方案？

去医院看病，门诊都是一对一的模式，但在中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）有个门诊是三个学科的专家同时问诊一个病人。什么样的病人需要这样“豪华”的阵容？多学科联合门诊中三个学科的专家又分别发挥怎样的作用？

第85期“华美健康之声”放射科李峰主任医师、风湿免疫科朱梦雅主治医师、骨科康复组龚子悦治疗师做客FM 92.0“名医来了”栏目，一起来聊聊关节炎康复联合门诊。

Q：一次门诊三个医生！什么样的病人需要这样的“豪华”门诊？

临床中，有许多出现关节、肌肉、腰背部疼痛的患者，但又无法明确诊断，辗转多个科室。患者花费大量精力时间，最后又耽误了治疗。针对这类情况，国科大华美医院风湿免疫科陈勇主任联合康复科方玉飞副主任团队、放射科李峰主任医师团队组建MDT团队，为患者打造了一站式的诊疗平台——关节炎康复联合门诊。

该门诊主要针对三类患者：

1.出现关节、肌肉、腰背部疼痛症状，但查不出原因，无法明确诊断的患者。

2.已经确诊强直性脊柱炎、类风湿关节炎、反应性关节炎等相关疾病，使用药物治疗后，仍存在关节活动障碍的患者。

3.希望进行一次多学科全面评估，以及详细的用药、康复指导的关节炎患者。

病例01：

张先生今年30岁出头，7年前就出现颈背部、双膝关节疼痛，发病初期他并没有引起重视。随着症状逐渐加重，脖子无法正常转动，出现活动受限；两侧膝盖还时常出现肿痛。这时他才想到去骨科就诊，经过全面评估，发现他存在一个特别的基因HLA-B27，最终确诊为强直性脊柱炎。随后，张先生就在外院接受风湿免疫科专科治疗。

他尝试了许多药物，但效果并不理想——双膝关节肿痛有所缓解，而颈背部疼痛仍然存在。也正因为持续疼痛严重影响了正常的工作生活，他只能长期请假在家。张先生偶然间看到国科大华美医院开设关节炎康复联合门诊，于是慕名而来。

患者来到关节炎康复联合门诊就诊，首先三个学科的专家会进行详细的病史询问及检验、阅片及康复评估，这个过程需要花费15-20分钟。

其中，放射科专家主要是通过影像资料，评估患者目前的临床体征是否与既往诊断符合，是否存在其他隐匿的疾病，也可以通过影像变化评估疗效。康复科专家会对患者进行体格检查和特殊检查，了解结构损害的程度和活动情况。风湿免疫科专家则需要结合相关检查结果以及放射科专家的分析、康复科专家的评估，共同为患者制定一套完整治疗方案，包括药物、康复等。

门诊中，患者还会到治疗室接受康复治疗，包括理疗、手法治疗和运动训练。一般需要40分钟到1个小时。康复科专家还会教会患者相应的康复锻炼方法，方便患者居家康复。

以张先生就诊经历为例，三个学科专家先查看了患者既往的病例资料，陈勇主任询问了患者病情和疼痛体征。李峰主任医师调阅了患者在本院、外院的既往影像资料，发现患者腰椎小关节已经有骨性融合的迹象。因患者存在呼吸不畅、胸廓活动受限，李峰主任医师考虑可能是强直性脊柱炎累及到胸椎小关节所致，就马上联系放射科，加做了胸椎CT来进行评估。

康复科方玉飞副主任团队为患者进行了体格检查和特殊检查，发现患者由于膝关节疼痛、腰痛，行走受限，即走不远、走不快。其次，由于胸椎的问题，导致呼吸模式紊乱，存在呼吸受限的情况，即无法进行深呼吸。再者，患者胸椎部肌肉紧张、上肢神经张力非常高，导致脊柱活动受限，无法正常的点头、抬头、转头。

种种症状均提示患者既往的治疗效果并不理想，所以专家团队为患者调整了治疗方案。除了药物治疗之外，还包括康复锻炼、理疗以及居家康复训练指导等等非药物治疗方案。经过一系列的治疗，患者颈部、胸椎的疼痛明显好转，已经重返工作岗位，对联合门诊提供的诊疗服务非常满意。

Q：关节炎康复联合门诊如何根据病情给病人制定个体化治疗方案？

药物治疗是关节炎患者治疗的重中之重，但切不可因此而忽视非药物治疗。在联合门诊中，影像科可为疾病炎症和结构损害的程度和占比提供相关依据；而风湿免疫科则结合相关检测结果进行衡量，并根据不同治疗药物的特性，为患者选择合适的药物；康复治疗师精细评估后记录患者的症状、活动度、功能损害程度。

三个学科综合意见后，根据患者的疾病分期、结构损害程度、活动度和日常生活能力，共同制定个体化药物+康复治疗策略，更好地将药物与非药物治疗相结合，以达到更优的治疗效果。多学科联合门诊有利于提供患者以更全面、专业的知识和技能，改善其自我管理效能。

病例02：

小李两年前一次搬抬重物时出现腰背部疼痛，当时他没有引起重视。7个多月前，小李的腰背部疼痛突然加重，睡觉时翻身都很困难，早上起床时出现明显的晨僵，需要活动后才能缓解。小李到风湿免疫科陈勇主任处就诊，确诊为强直性脊柱炎，存在骶髂关节炎症、水肿明显。经过一个多月的口服药物治疗，效果并不理想；随后又采取生物制剂治疗，虽然腰背痛、晨僵有所缓解，但久坐或弯腰时疼痛仍然存在。

于是，小李选择到关节炎康复联合门诊接受全面的评估与治疗。康复科专家在查体时发现患者右腿存在放射性疼痛、麻木，无法站直走路，直腿抬高试验中右腿只能离开床面30cm，考虑存在神经卡压。李峰主任医师在读片时也发现患者除了骶髂关节存在炎症外，部分腰椎也存在问题，但患者既往没有做过腰椎的专项检查，于是，门诊期间小李立刻加做了腰椎磁共振，明确了椎间盘突出。强直性脊柱炎合并腰椎间盘突出，经过三个学科专家的联合诊疗，终于明确了困扰患者多年的顽疾。

针对患者骨盆错位的情况，康复师进行了复位整骨，包括活动度的改善、肌肉的牵伸等等。治疗前，患者弯腰只能摸到膝盖；现场治疗后，当场就能摸到脚踝上方。患者后期还坚持接受康复治疗，现在直腿抬高试验中腿已经能抬高到80°，接近正常水平。

来源丨FM 92.0名医来了栏目