肠外瘘的治疗方法

肠瘘一直是困扰外科医生、病人及家属的噩梦，出现肠瘘以后，大家都很关心这个瘘口怎么处理才能愈合。本文接下来简单介绍一下促进瘘口愈合的方法，总体来说，分为手术和手术两大类方法。

一、自行愈合

部分肠瘘病人在感染控制满意，营养状态良好的情况下，随着时间的推移，瘘口逐渐愈合。但是这种愈合往往是假性的，皮肤的瘘口处容易反复破开，流出肠液或脓液。也就是我们通常所说的，外口愈合了，但是内口没长上。笔者遇到过几例，历经十几年都没长上，最后过来求医。实际上，这样的肠瘘经过禁食，双套管冲洗引流等治疗，有部分病人引流液逐渐清亮，逐渐退管后瘘口实现了自愈。

二、胶堵促进瘘口自愈

对于一部分想快速自愈的肠瘘病人，可以尝试纤维蛋白胶封堵的办法。但是，对于适合胶堵病人的筛选也是很严格的，也就是说，不是所有的病人都可以胶堵。一般来说，胶堵的条件如下:

1、管状瘘。也就是内瘘口与皮肤形成管状瘘道，且瘘道长于2cm，这样才可以尝试胶堵。如果瘘口外翻于皮肤，或者瘘道太短，肉眼能看到瘘口黏膜外翻，这样是不适合纤维蛋白胶胶堵的。但是如果瘘道很短，可以尝试502胶水封堵，因为这个胶的粘附力更强。

2、瘘口周围条件满意。比如没有脓腔、异物存在，瘘口周围的血供是正常的，没有过局部放疗病史，这样黏膜的爬行愈合能力才不受影响。瘘口周围的清洁条件尤其重要，因为残留的肠液或者细菌是影响胶堵的。这个时候就需要用双套管持续冲洗引流，也就是把瘘口周围冲洗干净，才能胶堵。

3、瘘口的肠液流量不大，一般来说，24小时流量不超过10ml。如果流量太大，封堵的胶经不住肠液冲击和腐蚀，容易导致封堵失败。当然，可以借助生长抑素类药物，减少肠液的分泌，这样，瘘口流量会减少。

4、瘘口远端是通畅的。如果远端不通畅，瘘口周围的肠腔压力比较大，肠液外渗的动力也比较大，胶堵很难成功。所以，对于合并肠梗阻的病人，很难使用胶堵的办法。但是，这一类的肠梗阻往往是因为长期卧床，或者营养不良导致的肠道炎症水肿。如果能积极下床活动，营养支持跟上，这种肠梗阻常常自行缓解，这个时候就为胶堵创造了条件。

三、内镜下夹闭

对于胃、十二指肠或者结直肠部位的瘘口，往往可以通过胃肠镜下夹闭的办法封堵瘘口。但是一般不采用钛夹，因为夹子太小，很难全层夹闭肠道，只能夹闭部分黏膜，效果往往很差。现在一般都是用OTSC的夹子，尺寸和夹闭方式都比较理想。

但是对于使用OTSC夹闭病人的筛选，同样也很严格，和选用胶堵的标准差不多。笔者在实践过程中发现，OTSC尤其适用于胃或结直肠瘘，瘘道短点也可以尝试。也可以胶堵和夹闭联合使用。甚至有些肠内瘘也可以考虑夹闭，比如肠-膀胱瘘，肠-阴道瘘。

四、手术

对于一些无法通过保守治疗来治愈的肠瘘，可以考虑手术治疗。但是手术时机很重要，一般来说，距离上次手术最少三个月以上，这个时候腹腔粘连才慢慢松开。对于既往腹腔污染严重的病人，粘连会更严重，再次手术的时间间隔需要更长，往往半年以上。而且术前的营养状态和体能锻炼也很重要。

手术方式来说，以瘘口切除吻合效果最确切，简单的瘘口修补往往容易失败。对于既往做过复杂消化道重建手术后的肠瘘，再次手术前的各种造影检查和手术方案设计尤为重要。否则等到手术台上再临时构思，采用的方案常常不是最佳的。

另外，对于一些感染没控制住的肠瘘病人，也可以做造口手术来转流肠液，便于控制感染。而且，肠液转流以后，远端的瘘口也可以逐渐愈合，等到下次手术，只需把造口还纳即可。但是需要注意的是，术前务必要确定原有的瘘口或吻合口没问题。

总体来说，出现肠瘘以后，一定要早期诊断早期治疗，切忌拖而不决。早期的手段主要是控制感染，预防出血，脏器功能维护和营养支持。做好了这些，大部分肠瘘可以实现非手术治愈。如果最终确实需要手术，把握好手术时机和病人的状态尤为关键。