颈椎管内占位病变的诊断，临床工作中逻辑思维对于诊断治疗的决定作用

2022年9月5日，一位咸阳患者，男性，76岁，通过我们医院的一位教授打招呼，说是病情比较严重，请我给看看。

患者因右侧颈痛并右上肢放射痛3天(2022年9月2日发作)，疼痛剧烈难忍，无明显诱因，服用止痛药英太青后可暂时缓解疼痛。疼痛严重时行走不稳，晕倒感，无力站立感。右上肢上举时舒适，疼痛可缓解。

患者因为做过左心耳封堵术，不能做磁共振检查。

查体：患者戴颈围进入诊室，痛苦面容，患者及家属较紧张，四肢肌张力正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧踝阵挛阴性，双膝反射未引出。

患者随即前往陕西中医药大学第二附属医院做颈椎CT扫描，提示右侧颈3-5椎管内椎板下占位病变，患者诉当地医院医生考虑椎管内肿瘤，并对胸部拍X线片和腹腔脏器做B超进行检查，筛查身体其他部位是否存在肿瘤可能。因为考虑椎管内肿瘤，需要手术，当地医院医生建议来我院就诊。

20220902陕西中医药大学第二附属医院颈椎平扫，提示颈3-5椎管内，右侧椎板下占位病变。

20220902陕西中医药大学第二附属医院颈椎平扫报告

20220902陕西中医药大学第二附属医院胸部平片

20220902陕西中医药大学第二附属医院胸部平片报告

20220902陕西中医药大学第二附属医院腹腔脏器B超报告

追问患者病史，2021年10月11日曾行胆囊切除术，2021年6月10日曾行左心耳封堵及射频消融术，2021年6月-12月期间服用利伐沙班， 长期服用氯吡格雷已有8年，同时服用辛伐他汀或瑞舒伐他汀或阿托伐他汀以及降糖药。

根据患者长期服用抗凝药物病史，我考虑此占位病变可能系颈椎管内自发性出血形成的血肿，也可能为肿瘤病变，可先行动态观察，停用抗凝药至少一周，并建议患者到心脏内科就诊，咨询停用抗凝药以后对于心血管疾病的影响，2周后来院复查。

并给患者特别交代，如果疼痛加重，且出现四肢无力等表现，就赶紧来医院，急诊就诊，不能拖延。

患者问是否需要继续佩戴颈围，我建议不用戴颈围，只需停用抗凝药即可，如果颈痛能忍受的话，就可恢复正常生活，具体是否是肿瘤，两周后复查时再做颈椎CT就知道结果了。

20220905我的门诊病历

2022年9月19日，第一次就诊2周后，患者来院复查。

2022年9月5日第一次就诊后回去，服用了2天止痛药后，症状明显缓解，颈部明显轻松感，9月19日就诊前的一周毫无症状，睡觉无影响，也未再服用其他药物。

给予颈椎三维CT扫描重建，并在CT申请单上，给放射科医生特别说明，请在重建时，重点关注右侧颈3-5硬膜外椎管内占位病变，如有可能，请重建此病变之形态（冠状面、矢状面及横截面）。

20220919我的门诊病历

20220919颈椎三维CT检查申请单

20220919颈椎三维CT

20220919颈椎三维CT报告

2022年9月21日，患者做完颈椎三维CT后，继续找我就诊。

颈椎三维CT扫描未见椎管内占位病变，也未见其他异常改变。也就是说，2022年9月2日患者颈椎椎管内发生自发性出血，形成血肿，9月2日，陕西中医药大学附属二院的颈椎CT所显示的椎管内占位病变，实为颈3-5椎管内血肿，到2022年9月19日，已完全吸收。

20220921我的门诊病历

在该病例中，逻辑思维在决定诊断和处理方法选择中，起着决定性作用。

1. 患者突发右侧颈痛并右上肢放射痛，症状比较像神经根型颈椎病的表现。
2. 颈椎CT发现颈3-5右侧椎管内占位病变，性质难定。
3. 需要详细耐心询问患者的病史以及使用的药物，了解到患者长期服用抗凝药，因此，需要考虑椎管内的占位病变，很有可能是血肿形成。
4. 查体并没有发现明确的神经损伤表现，因此可以不着急手术治疗。
5. 即使考虑椎管内占位病变是肿瘤，需要手术，也应该停用抗凝药一周后才能手术。
6. 因此，需要向患者详细说明我的考虑，先停用2周抗凝药，看看症状是否有缓解，如果有缓解，说明是血肿，如果没缓解，且有加重，则考虑肿瘤，或者为进行性出血，推迟2周再做手术，只要没有出现明确的神经损伤表现，也并没有延误治疗。
7. 不管椎管内占位病变是肿瘤还是血肿，如果开始发作时，即出现了明确的颈髓损伤表现，则需急诊收治，进行手术。
8. 详细询问患者的病史及用药史，进行逻辑思维推断，考虑血肿诊断，停用抗凝药，观察两周时间，血肿吸收，避免了手术。