髌腱腱围炎及髌尖末端病的发病机理及治疗策略

该病多发于篮球、排球、田径中的跳跃项目、足球、橄榄球、网球和滑雪等项目中，男性发病率大子女性。

髌腱上起自髌骨下极，下止于胫骨结节，约3cm宽，4～5mm厚，受股四头肌腱直接控制，起伸膝作用。髌腱的血供来自膝降动脉、膝内下动脉、膝外侧动脉和胫前动脉返支。位于髌周及胫骨结节上方的血管网为髌腱的上下止点提供了丰富的血供。髌腱腱组织的血供也来自上下极血管，在肌腱中部形成吻合支。

1.病因

(1)过度劳损：髌腱在运动中受力可达数百千克，同时股四头肌在屈膝时力量超过髌腱，这些力量经髌骨作用于髌腱，因此，髌腱的受力是相当大的，这对髌腱本身的病变有着直接作用。肌腱内胶原和基质的代谢率较低，损伤后血液供应障碍，修复缓慢，将造成肌腱细胞的死亡，进一步影响肌腱的自身修复功能，引发恶性循环，导致肌腱变性和无菌性炎症的发生。

(2)髌腱撞击：人发现髌骨内侧支持带损伤造成髌骨轨迹异常的患者中髌尖末端病的发生率较高，因此提出髌骨下极撞击可能是病因之一。

(3)髌腱拉伤：急性拉伤损伤髌腱或引起微小撕脱骨折也可以引起该病。

2.损伤病理

肉眼可见髌腱病变区变软，呈黄褐色，组织松散，病变进展后病变局部组织可变粗变硬。腱周组织充血、水肿，与腱组织有粘连。

显微镜所见，髌腱失去紧密平行排列的束状胶原纤维结构，胶原纤维松散、不连续，可见裂隙和坏死纤维。胶原变性，有不同程度的纤维变、玻璃样变或脂肪浸润，新生血管形成。

末端病的腱止点显示骨髓腔纤维变，髓腔开放(潮线与钙化软骨层消失或变得不规则、断裂)。可见潮线推进，新生骨化骨现象。

有时可见纤维结缔组织包裹小骨折片，形成坏死骨，即所谓“镜下骨折”。

纤维软骨带有毛细血管增生、小动脉化，或出现透明软骨岛或透明软骨骨化。

诊断

1.症状

起病隐袭，与一段时间内运动量增加有关。通常表现为膝前疼痛，位于髌腱局部或髌尖部，运动或长时间屈膝后加重。

轻症患者仅于运动后出现轻度疼痛。

症状加重可以出现专项训练时疼痛，在训练开始阶段明显，训练进行中则症状减轻或缓解，训练强度增加到某一程度时加重。

严重患者整个运动过程中均有疼痛，影响训练比赛。可伴半蹲痛和打软腿。

2.体征

髌腱病变局部压痛明显，位于髌尖或髌腱体部。可伴跪地痛和伸膝抗阻痛。可有股四头肌萎缩。

3.X线检查

多数患者X线检查无明显改变。严重者可以看到腱内钙化或骨化影。

超声检查病变区髌腱组织呈局部高回声，组织增厚。钙化区显示超高回声。彩色超声和高能多普勒超声可以探查到腱内新生血管形成和血流增加，与肌腱变性成正相关。

MRI可以显示髌腱病变局部增厚，信号增高。T2加权像可显示髌腱部分断裂。值得注意的是，超声和磁共振显示髌腱有变性表现与临床表现并不相符，二者显示病变可能临床并无症状，而临床有症状者检查可能显示正常。因此，这两种检查结果异常只能是助诊断的一种辅助手段，无单独确诊意义。

髌股关节病和脂肪垫撞击容易与该病混淆。

1.髌股关节病

疼痛部位位于髌骨后方，很难在膝前方找到明确压痛点，伸膝抗阻疼痛范围比较广，多于30°左右明显。影像学检查可以发现软骨损伤退变表现和骨赘形成。

髌股关节病和脂肪垫撞击容易与该病混淆。

2.脂肪垫撞击

脂肪垫区疼痛、肿胀，触之可有发硬感，被动伸膝时疼痛，这点与本病有明显区别。

【治疗】

1.保守治疗

(1)去除危险因素：本病与运动员训练量和训练强度有关，一旦患有本病，需适当调整训练计划。

另外训练场地过硬容易诱发本病，因而更换训练场地的地面材料也有助于减少本病发生。

增强股四头肌和腘绳肌柔韧性练习可以减少本病发生，柔韧性训练主要是肌肉牵拉练习。

此外，胫骨内翻、膝内外翻畸形、髌股关系异常、足异常等生物力学异常可能是诱发本病的内在危险因素。矫正这些异常不一定是必须的，但通过动力性调整训练如改变起跳角度可以起到治疗作用。(2)对症治疗：适当减少训练量和训练强度有利于过劳损伤的修复。

非甾体类消炎药可以减轻疼痛，但对肌腱的病变本身并未发现有任何益处。

局部应用激素注射治疗需慎重，虽然此法可以缓解症状，但仅有短期疗效，且多次注射容易引起肌腱断裂。

注射方法也非常重要，需将药物注射于肌腱周围及腱围组织内。如将药物强行注射于肌腱内，则易造成肌腱变性。

应用低温治疗如冰疗可以减轻疼痛，使腱内新生血管收缩，减少血液和蛋白的渗出。

局部理疗如电磁疗、超声和激光等有利于胶原合成和增加腱组织张力，可以适当应用。

体外震波治疗可以止痛、刺激组织再生和机械性裂解钙化灶，具有治疗效果。

2.手术治疗

如果本病症状较明显，且引起功能障碍，保守治疗6个月无效则需手术治疗。

手术治疗方式很多，包括切开或关节镜下肌腱切开，变性坏死组织切除，髌骨下极钻孔或切除，经皮髌腱纵行切开或经皮髌腱穿刺术等。但效果均不确切。