室上性心动过速：一种可治愈的心脏病

室上性心动过速（简称室上速）是一种可引起心跳突然加速且跳动规律的心律失常，心跳最快可达到240次/分。其心律失常机制为折返，为此发病特点表现为突发突止，大多数发作心电图表现为RR间期绝对规则的窄QRS波心动过速。根据其折返环路的不同，目前临床上狭义的室上速分为房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型（见图2）。室上速的总发病率约每年0.36‰，其中AVNRT是最常见的类型，约占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多发生于无器质性心脏病的病人，因此其可发病于各个年龄段。

正常心脏包含了两套心泵系统来回收全身的静脉血和泵出动脉血到全身，分别是心房和心室。正常情况下，心房与心室之间仅有一条“电路”来支配心泵的规律工作，我们称为心脏传导系统（图1）。对于室上速的病人，心房与心室间除心脏传导系统外，还有多余的电路连接。多余的电路连接就会与正常心脏传导系统之间形成电流环路（折返），从而引发心脏跳动加速。通俗来讲，室上速发作就是心脏电路多了根“电线”发生了短路。

AVRT往往都是先天性的，多余的电路连接来源于胚胎发育时心房与心室间的肌束连接没有完全退化掉，这条电路连接我们称之为旁道。AVNRT多余的电路连接来源于心脏正常的传导系统—房室结。由于年龄、心肌纤维化等其他因素，房室结局部的传导速度可发生改变，导致房室结内部分离出两条电路，我们称之为快径和慢径。无论是先天性的旁道还是后天性的快慢径，都可导致心脏电路短路引起室上速（图2）。

AVRT多余电路为心房与心室间未退化的心肌束，AVNRT多余旁路为房室结内不同传导速度的快慢径

室上速最典型的症状就是突发的心跳加快，往往是基础心率的2-3倍，常在运动和情绪激动时发作。心跳加快时间短的仅持续几秒钟，长的可持续数天。心动过速可自行突然终止，部分病人可在憋气或恶心、呕吐后突然终止。因此，以下情况需怀疑患有室上速：

1) 突发的心跳加速（自测心率突然加倍），尤其是在运动和情绪激动时；

2) 心跳加速通过憋气、扣嗓子或蹲起动作能够终止；

3) 体检心电图诊断为A型或B型预激。

捕捉到室上速的发作心电图是诊断室上速的金标准，因此当突发心跳加速时应紧急到附近医院或诊所做心电图检查，往往都可以在第一次发作时确诊。然而，很多病人由于发作时间很短，很难到医院捕捉到发作心电图。对于这些室上速病人，要确诊有一定难度，需根据发作频次选择进一步的检查方法：

1) 动态心电图：适用于发作时间短但发作频繁的患者，可动态捕捉到发作图；

2) 食道调搏：适用于发作不频繁的患者，可人为刺激心脏诱发出室上速，但少数室上速仍不能被食道调搏所诱发；

3) 电生理检查：相对于心脏彻底的“电路检修”，适用于高度怀疑室上速但无法捕捉到发作图的患者。电生理检查是诊断室上速的金标准，一旦确诊可直接行射频消融进行根治。

室上速发作时虽然心率最快可达到240次/分，但几乎不会危及生命。少数合并其他心脏疾病的患者，心跳加快可能会使其他心脏病加重，引起胸痛、晕厥等症状。患者应根据自身疾病情况，选择合适的应急处理方案：

1) 若第一次发作且症状耐受：及时至附近医院行心电图检查，明确诊断后通过物理刺激或药物治疗终止心动过速；

2) 若已确诊且症状耐受：可自行在家行物理刺激（如憋气、蹲起动作、扣嗓子等）来终止心动过速，若无效及时到医院就诊进行药物治疗；

3) 若症状无法耐受：尝试物理刺激终止的同时及时至医院急诊科就诊，尽快药物治疗终止；

4) 若症状耐受：也可直接到医院住院行手术治疗根治。

预激其实是旁道在正常心律下的心电图表现，通过心电图检查往往都能发现。之所以会出现预激，是因为心房与心室间的多余电路连接—旁道导致了心室被提前激动，心电图QRS波起始出现顿挫。由此可见，预激其实和室上速的其中一种类型AVRT是同一种本质，都是因为心房与心室之间残存的多余电路—旁道（图3）。旁道在正常心律下可表现为预激，但若发作了心动过速就是AVRT。因此，有预激心电图的病人会发作AVRT，但并非所有室上速病人都会出现预激。当心电图体检发现预激时，应及时至医院检查是否会发作室上速。由于预激的病人心脏也存在短路，因此也应该及时治疗，治疗与室上速的治疗一样。

旁道在正常心律下表现为预激，发作心动过速就为AVRT

从发病机制来看，室上速发作主要是因为心脏的心房和心室之间存在多余的电路连接。因此，寻找并消融掉多余的电路连接是可以治愈室上速的。药物治疗虽然能够终止室上速，但绝大多数的药物治疗其实是作用于心脏正常的传导系统而起到治疗效果的，并未作用于多余的电路连接。因此，临床上室上速的药物治疗原则是：不犯病不治疗，不提倡药物预防发作。射频消融手术是目前根治室上速最有效的手段，大医院的手术成功率几乎达到100%。室上速射频消融手术由于不需全麻、创伤小、术后恢复快，已成为目前室上速治疗的首选。

近几年，随着三维技术在射频消融领域应用的普及，三维指导下的室上速射频消融已相当成熟和普及。三维技术可在构建心脏实时模型的同时进行靶点的标测，快速且精准的找到消融靶点，基本上实现了室上速单点消融成功的效果。本人从2014年起开始接触和探索三维技术在室上速射频消融中的应用，形成了自己独特的精细标测与单点消融成功的手术特点，成功治愈了很多疑难复杂以及曾经消融失败的室上速病人。