刘医生带您走进胚胎培养室5：人工卵子激活“活”字讲究论

人工卵子激活

Artificial Oocyte Activation

探索生命的奥秘

“我从哪里来的？”

妈妈的卵子和爸爸的精子握手了

”怎么握的？“

......

来看看今天的解答

注：有点儿深奥，可以直接看后半部分的病案分享

卵子的成熟与发育

Oocyte Maturation ＆ Development

与男性不同，女性在胎生期就已经形成卵巢的雏形。出生前，卵巢内就有数百万个卵母细胞形成，经过儿童期、青春期，到成年也就只剩下几万个卵母细胞了。在性激素的影响下，每一个月只有一个优势卵泡内的卵子发育成熟。一般来讲，女性一生中大约有400～500个成熟卵子排出。

卵泡的发育一般可分为原始卵泡、初级卵泡、次级卵泡和成熟卵泡4个阶段。卵子在婴儿期进行第一次减数分裂后其静止期可长达几十年。初级卵母细胞在排卵前18-36小时完成第1次减数分裂，产生1个次级卵母细胞和一个第一极体，染色体数目减半，核型为23X。次级卵母细胞随之进入第2次减数分裂，停止在第2次减数分裂中期。

整个排卵过程是一系列激素的相互影响作用的结果。

排出的卵子由输卵管伞部拾卵，进入输卵管壶腹部等待受精。

受精

Fertilization

同房后一路向上游走的精子通过阴道、宫颈、子宫腔、输卵管，在此期间完成“获能”的过程。

精子穿过卵丘内的颗粒细胞，附着在卵子表面，启动顶体反应， 精子穿透透明带，进入卵周隙，精子特异性的PLC ζ (读zeta）流入卵母细胞，导致内质网释放Ca离子，卵母细胞内的钙离子浓度发生持续数小时的周期性的短暂升高，这个过程被称为卵子的“钙震荡”。

钙振荡让卵母细胞活化 ，完成第二次减数分裂，精子核去浓缩，招募核糖核甘酸，形成男性和女性原核，DNA的合成开始，继而卵裂。

次级卵母细胞内的皮质颗粒与细胞的质膜融合，通过胞吐作用皮质颗粒的内容物释放到卵周隙,通过修饰ZP2和ZP3，关闭透明带的通道，阻断多精子受精（透明带反应）。

试管婴儿卵子的受精

How are eggs fertilized in IVF?

“一代试管” 英文简称IVF，是将男方的精子和女方的卵子在培养皿中自然结合，不采取干预措施，是“自由恋爱”。

“二代婴儿”英文简称ICSI，是将活力佳、形态较好的精子直接注射入卵母细胞胞浆内，是“拉郎配”。

ICSI中是精子被直接注射到卵胞浆内，绕过了三个生理屏障：卵丘、透明带和卵细胞质膜。

试管受精失败怎么办？

What we can do about no fertilization？

受精失败包括完全受精失败和部分受精失败。文献报告IVF病例完全受精失败的发生率为5-10%，ICSI病例的的发生率为2-3%。

受精失败的原因与精子和/或卵子异常和卵母细胞激活缺陷有关。

如果常规IVF受精出现大量的卵子受精失败的情况，那么可以针对没有受精的卵子进行ICSI补救性受精，提高受精的成功率。

如果上一常规IVF周期受精率低，新周期直接改用ICSI技术来辅助完成受精。

如果ICSI也是不受精建议试一试人工卵子激活。

人工卵子激活的适应征

Indications for AOA

（1）IVF周期受精失败后ICSI周期仍为完全不受精

（2）ICSI受精率低于30%的低受精率

（3）男方患圆头精子症

如何进行人工卵子激活

How to do?

其中化学激活法是目前使用最多的方法

目前临床上常用的激活剂是A23187和离子霉素等。

A23187是一种钙离子载体。“离子载体”可“增加特定离子的膜通透性”，Ca?离子载体可以增加卵细胞膜对Ca离子的通透性，从而增加卵细胞质中钙离子的浓度，产生钙震荡。

一般是在完成常规ICSI显微注射精子约30-60分钟后，再行卵母细胞人工激活。

人工激活卵子的目的是最大程度地模拟精子在受精过程中的活动，让卵母细胞钙离子浓度周期性短暂升高，让卵母细胞代谢活动重新活跃起来的过程，激活卵子完成受精。帮助卵母细胞完成减数分裂，形成雌、雄原核，从而增加受精率，解决受精率低、甚至完全受精失败的情况，提高试管成功率。

人工卵子激活的安全性

Is it safe?

人工卵子激活处理是ICSI中针对受精障碍的有效治疗方法（推荐级别：B）。

目前数据表明：ICSI和ICSI-AOA处理在先天异常、产科和新生儿预后方面无显著差异（推荐级别：B）。

人工激活卵子的目的是最大程度地模拟精子在受精过程中的活动，让卵母细胞钙离子浓度周期性短暂升高，让卵母细胞代谢活动重新活跃起来的过程，激活卵子完成受精。帮助卵母细胞完成减数分裂，形成雌、雄原核，从而增加受精率，解决受精率低、甚至完全受精失败的情况，提高试管成功率。

简单地讲是解决受精的问题，并非是提高胚胎质量的“神器”。所以建议真正有医学指征时才选择AOA。

有成功案例吗？

Success Stories

NO.106

个人情况

治疗时年龄：34-35 岁

不孕年限：2 年

AMH：4.14 ng/ml

基础FSH：7 mIU/ml

助孕原因：

男方弱精子症

反复IVF失败

合并疾病：多发子宫肌瘤

既往治疗

取卵：3 次

获得卵子数：13、10、9枚（共32 枚）

授精方式：IVF 1次

ICSI 1次

ICSI+AOA 1次

正常受精数：0、8、6枚

获得可移植胚胎：共4 枚

移植次数： 2次鲜胚移植

周期结局：未着床

本院治疗

取卵：3 次

获得卵子数：7、3、8枚（共18枚）

授精方式：ICSI

获得可移植胚胎：5 枚

移植次数： 2次

周期结局：产1女（8G2、7G3）

第1次 （7G2、8G2）生化妊娠

第2次 （8G2、7G3）产1女

剩余胚胎：1枚 （4G2 ）

点评

此幸友的特点是年轻、卵多，但受精不好，胚胎质量不佳。来院后使用我们特色的纺锤体可视化的二代显微精子注射技术+卵子激活技术（AOA），15枚卵子正常受精了13枚，很明显地提高了卵子的正常受精率。针对细胞碎片多以及胚胎质量差的问题，在第一个周期我们就及时冷冻了一枚第2天的4G2，以防后续没有可移植胚胎。

临床其他细节也进行了个体化调整，获得5枚质量不错的胚胎。第1次移植虽然生化妊娠，但是也给了我们一个信号：可以的！往前走！

关于卵子激活，本周7篇病案分享后会在微信公众平台与大家详述，敬请期待！

NO.107

个人情况

治疗时年龄：34-35 岁

不孕年限：7 年

AMH：1.03 ng/ml

基础FSH：9.1 mIU/ml

助孕原因：

盆腔输卵管因素

外院IVF治疗术后

合并疾病：糖耐量异常

既往治疗

取卵：1 次

获得卵子数：10

（MII期4枚,MI期1枚,GV期5枚）

授精方式：ICSI

正常受精数：1枚

获得可移植胚胎：1枚（6G2）

移植次数：鲜胚移植

周期结局：未着床

本院治疗

取卵：2 次

获得卵子数：8、8枚（共16枚）

授精方式：ICSI

正常受精：14枚

获得可移植胚胎：3、5枚（共8枚）

移植次数：2 次

周期结局：产2子(7G1、7G1)

第1次 (8G1) 未着床

第2次 (7G1、7G1)产2子

剩余胚胎：5 枚

(7G2、8G2、9G2、4CC-D6、4CC-D7)

点评

既往治疗，授精时成熟卵子至少4枚，行单精子卵泡浆内注射仅受精1枚，与昨天的幸友一样，使用我们特色的纺锤体可视化的二代显微精子注射技术+卵子激活技术（AOA），16枚卵子正常受精了14枚，配成8枚可移植胚胎。

由于有糖耐量的异常，花了1年的时间内科控制代谢异常，终于迎来移植。 此幸友身材娇小，第1次移植时坚持了单一胚胎移植策略，8G1，未着床。第2次移植，幸友比较没自信，要求移植两枚，不可能都成的！不可能变成了可能！双胎妊娠！整个孕期可以说4个字：心惊胆战！保胎之路很艰辛！

现在两位宝贝很聪明＆可爱！

NO.108

个人情况

治疗时年龄：32 岁

不孕年限：6 年

AMH：0.726 ng/ml

基础FSH： 16.7mIU/ml

助孕原因：

盆腔输卵管因素

卵巢储备功能低下

男方少精子症

反复IVF失败

既往治疗

取卵：3 次

获得卵子数：5、7、2（空卵）枚

（共14 枚）

授精方式：IVF

正常受精：0、5枚

获得可移植胚胎：1 枚

移植次数： 1次未着床

本院治疗

取卵： 3次

获得卵子数：3、4、5枚（共12枚）

授精方式：ICSI

获得可移植胚胎：2 枚

移植次数： 1次

周期结局：产1女（8G2 ）

剩余胚胎：1枚（4BC-D7）

点评

根据既往病史，我们怀疑是受精方面出了问题，来院后选择二代单精子卵泡浆内显微注射技术，3枚成熟卵中2枚不受精，1枚正常受精，但没有卵裂。第2次我们马上又进行了调整，对2枚成熟卵进行了卵子激活，终于正常受精并且卵裂，形成8G2及4BC囊胚。一鼓作气，又进行了第3次取卵，2枚成熟卵虽然也正常受精及卵裂，但胚胎质量差予以废弃。

与既往治疗有了明显的进步，获得了质量不错的胚胎，积极建议不要恋战，移植试试看！第1次移植就喜获千金。

我们可以从反复IVF失败中总结出该个体的症结所在，并给与个体化的诊疗，这需要医患的高度配合。

是否连促一直是大家关心的问题，此幸友4月、5月及6月连促，第3次取卵周期治疗效果没达到预期，建议适当时候该休息就休息。

NO.109

个人情况

治疗时年龄：34-35 岁

不孕年限： 3 年

AMH： 3.34ng/ml

基础FSH： 7.6mIU/ml

助孕原因：

男方严重少、弱、

畸形精子症（放化疗后）

反复IVF失败

既往治疗

取卵：7 次

获得卵子数：36 枚

授精方式：ICSI 2 次,ICSI+AOA 5次

正常受精数：7枚

获得可移植胚胎：3 枚

移植次数：2 次

周期结局：

1次未着床

1次孕28周胎停引产，球拍状胎盘

本院治疗

取卵： 3 次

获得卵子数：共10枚

授精方式：ICSI+AOA

获得可移植胚胎：4 枚

移植次数： 3 次

第1次 (4BC-D5) 生化妊娠

第2次 (8G2) 自然流产

第3次 (7G3,10G2) 产一女

点评

放疗化疗是明确影响精子数量和质量的一个因素，精子质量又直接影响卵子的受精、卵裂以及后续的胚胎发育，如果必须进行放疗或化疗等治疗，一定在治疗前进行精子的冷冻保存，预防治疗后生育力的下降。

胚胎质量即与卵子有关，也与精子有关，虽然女方年龄因素影响大一些，但男方精子质量也不容忽视。试管治疗期间男方需要戒烟禁酒，如果戒烟困难，可以慢慢减。

试管之路夫妻是利益共同体，“合作共赢”是王道！

NO.110

个人情况

治疗时年龄：39 岁

不孕年限：3 年

AMH：0.278 ng/ml

基础FSH：11 mIU/ml

助孕原因：

卵巢储备功能低下

男方少精子症

反复IVF失败

合并疾病：多发子宫肌瘤

既往治疗

取卵：2 次

获得卵子数：1、1 枚（共2枚）

授精方式：IVF及ICSI各1次均未受精

获得可移植胚胎：0 枚

本院治疗

取卵：3 次

获得卵子数：2、2、3枚（共7枚）

授精方式：ICSI +AOA

获得可移植胚胎：1、1、1枚（共3枚）

移植次数：2 次

第1次 （4CC-D6)未着床

第2次 (6G2、8G2)产1女

点评

什么时候应该使用人工卵子激活技术？

人工卵子激活技术：Assisted Oocyte Activation,缩写为AOA，适用于IVF(俗称一代）受精失败后行ICSI（俗称二代），还是不受精者，此幸友是该项技术的典型病例。

为了提高卵子质量，我们还积极建议她减重等方面的自我管理，她非常配合，每次来都能看到她的进步，非常听话，很拼！取卵周期3次都采用了微刺激方案，5枚成熟卵均正常受精，养成3枚胚胎。

NO.111

个人情况

治疗时年龄：40 岁

不孕年限：15 年

AMH：1.7 ng/ml

基础FSH：7.9 mIU/ml

助孕原因：

盆腔及输卵管因素

高龄

男方弱精子症

反复IVF失败

合并疾病：女方9号染色体臂间倒位

既往治疗

取卵：3 次

获得卵子数：37-38枚

授精方式：ICSI

正常受精数：2、2、3-4枚

获得可移植胚胎：4 枚(均为卵裂期胚胎)

移植次数： 2次

周期结局：未着床

本院治疗

取卵：3 次

获得卵子数：4、9、11枚（共24枚）

授精方式：ICSI 1 次，ICSI+AOA 2 次

获得可移植胚胎：4 枚

移植次数： 2次

第1次（4BB-D6）生化妊娠

第2次 (4G2）产1子

周期结局：产1子（4G2-D2 ）

剩余胚胎：2枚 （4G2-D2,6G2-D3）

点评

此幸友的特点是卵子数目多，但正常受精率低，胚胎质量欠佳。来本院的第一个取卵周期行二代授精，但正常受精率为0，第二个周期开始试行ICSI+AOA技术，15枚成熟卵中13枚正常受精！因为胚胎的细胞碎片多，在取卵后第2天即开始胚胎冷冻保存。

试管之路需要夫妻双方手拉手肩并肩携手同行，这位幸友的丈夫做到了！每次来院一定会贴心同行。但发现每次他进入诊室后往往结果都不好，于是屏住气，在诊室外悄悄等候。有一次实在忍不住了，夫人走出诊室后他冲入诊室，说出了心里话：“刘医生，您知道我多想进来一起听一听吗！但是不敢啊！”

NO.112

个人情况

治疗时年龄：38 岁

不孕年限：1 年

AMH：0.3 ng/ml

基础FSH：10.5 mIU/ml

助孕原因：

卵巢储备功能低下

反复IVF失败

既往治疗

促排卵：3次

日本取卵：2 次（非我集团医院）

获得卵子数：1、3 枚（共4枚）

授精方式：ICSI

正常受精数：均不受精

未获得可移植胚胎

本院治疗

取卵：4 次

获得卵子数：6枚

授精方式：ICSI

正常受精数：3枚

获得可移植胚胎：3枚

移植次数：2 次

激素替代周期（8G1)未着床

激素替代周期（ (8G1、8G1)产1子

点评

月经已经不规律，30-130天周期，促排卵困难，促排卵失败取消周期一次。

取卵4次中经历了退化卵及二代后卵子退化。

因既往ICSI后出现受精障碍，故采用人工卵子激活技术提高受精率。有可用卵的两个周期成功获得3枚8G1胚胎。

但移植周期又遇见移植日孕酮低值，无奈取消移植。

一路走来，真是披荆斩棘！

大姐姐是一位咏诗小达人，假期陪妈妈来就诊时会给我们送上一首热情洋溢的诗歌！估计现在可以教弟弟了！

参考文献：

1: Oocyte activation: lessons from human infertility. Trends in Molecular Medicine Vol.7 No.4 April 2001.

2: Clinical application of calcium ionophore (A23187) oocyte activation in fertilization failure after ICSI. J. Mamm. Ova Res. Vol. 32 (1), 29–35, 2015