消化道肿瘤-胃癌-腹腔镜次全切胃癌根治术

一.患者基本信息

患者男性，65岁，农民，已婚，西藏高原地区，入院时间：2022-10

二.简要病史

1.主诉：腹痛伴恶心、呕吐、消瘦2月

2.现病史：患者2月前开始无明显诱因出现腹痛伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物及咖啡样物），间断解黑便，进行性消瘦、咳嗽、咳痰、低热、盗汗等不适。当时在当地医院就诊完善胃镜检查示：胃体溃疡A1期；贲门口溃疡A1期；糜烂性胃炎，后患者就诊于当地医院行胃镜检查：1.胃窦粘膜隆起性质待定？2.胃体小弯侧溃疡病变Forrest III型；活检提示：（胃窦）胃黏膜显慢性炎，间质散在嗜酸性粒细胞浸润。免疫组化：蜡块号：AE1/AE3（上皮+）。腹部增强CT：胃窦部改变，考虑肿瘤性病变可能性大，大量腹水；因患者幽门梗阻明确，为进一步诊治患者就诊于我院并收入我科。

3.查体：患者神志清，精神差，体型消瘦，营养不良，慢性病容，全身皮肤及巩膜未见黄染，双飞呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，舟状腹，右侧中上腹可触及大小约3cm×3cm质硬包块，活动度差，上腹部散在触压痛阳性，以右上腹为主，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。

4.入院前辅助检查：

我院全腹部CT示：腹膜炎征象，腹盆腔积液，钩型胃，胃下垂，肝右叶囊肿。

入院时血常规示：白细胞 2.78×10⁹/L，红细胞 3.4×10¹²/L，血红蛋白 99g/L,红细胞比容 29.2%，血小板 161×10⁹/L；肿瘤标志物示：CA-199 505.3U/ml，铁蛋白 712.33g/L；肝肾功、电解质等未见明显异常。

1.初步诊断：

1） 幽门梗阻原因待查？

2） 胃小弯溃疡型腺癌

3） 胃窦幽门占位性病变，性质待查？

4） 腹腔积液

三、入院后诊治经过

1.胃镜示：胃体后壁及小弯侧见片状黏膜凹凸不平，部分形成溃疡及糜烂，于此处取活检，幽门狭窄，胃镜无法通过，于内镜下放置空肠营养管，开始给予肠内营养（瑞素）。

2.全腹部增强CT示：钩型胃，胃下垂，胃体及胃窦局部胃壁稍增厚并明显强化。

3.胃镜病检结果：（胃体后壁及小弯侧）中-高分化腺癌。特染：抗酸（-）。免疫组化：CK7（-）、CK20（+）、CDX-2(+)、Her2（2+）、MUC5AC(+)、MUC6（+）、MUC2（+）、CD10(-)。P53（突变型）、MSH2（+）、MSH6(+)、MLH1（+）、PMS2（+）、Ki67(indes40%)。

4.因患者胃癌诊断明确，无法进食，合并胃双原发恶性肿瘤可能，经多学科会诊后定于于我院全麻下行“腹腔镜下胃癌根治术”。

手术名称：腹腔镜下胃癌根治术 (远端胃次全切除、D2根治术、Roux-en-Y型吻合术)

麻醉方式：全麻气管插管

主刀：庄卓男主任

（1）体位选择及戳卡位置（自脐上切口置入单孔腹腔镜套件，建立气腹，然后于肚脐正下方5cm处行一I0mm纵行切口，并用10mm直径trocar穿刺进腹，作为观察孔，然后于左右腋中线肋下各置入5mm，左右腋中线与肚脐水平交界处各置入一10mm直径trocar穿刺进腹，作为辅助操作孔。术者站在患者的左侧，扶镜手站于患者两侧大腿指间，助手站于患者右侧）

（2）术中探查见：胃小弯占位病变及幽门占位病变，未及占位与肝下、胰前有侵犯，决定行腹腔镜下胃癌根治术。

1）游离大网膜：首先于剑突下用疝气钩针带线穿刺后将左半肝向上牵拉，充分暴露出术区，助手将胃向上提，横结肠向下牵引，使胃与横结肠间系膜稍绷紧，用无损伤肠钳牵引大网膜显露出无血管区，用超声刀自横结肠上缘处切开大网膜，延结肠中静脉向右逐步离断大网膜至横结肠肝区，向左逐步分离至脾脏下极处，并由脾下级水平开始向胃侧切断大网膜，再将横结肠系膜的前层腹膜一并剥除，然后将胃向上翻转，进一步检查胰腺及其周围淋巴结，向下牵拉横结肠，显露幽门下区淋巴结，用超声刀彻底清除幽门下淋巴结（第6组淋巴结)，再于脾门部显露出胃网膜左动、静脉根部，用塑料夹予以夹闭后离断，同时清扫脾门、胃大弯侧淋巴结(第10、4组淋巴结)。

2）游离十二指肠：沿十二指肠上缘打开覆被十二指肠外侧腹膜，并于肝门附近、胆总管右侧横行切开肝十指肠韧带前被膜，显露肝右动脉后将韧带被膜向下、向右侧剥离，，显露出胆总管、肝固有动脉，同时清扫胆总管周围淋巴结（第12组淋巴结），然后分离出肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、脾动、静脉脉、胃右动、静脉，同时清扫肝总动脉周围淋巴结（第5、8、9组淋巴结），于胃右动脉起始部用塑料夹夹闭并用超声刀离断，然后沿腹腔干再游离出胃左动、静脉，清扫胃左动脉淋巴结（第7组淋巴结），并用塑料夹夹闭胃左动静脉并用超声刀离断，充分游离出十二指肠上部，拔除胃管后，于幽门下方约3Cm处用60/3.5切割闭合器切断十二指肠，十二指肠残端用“30”八根针予以间断全层缝合，并用“4-0”倒刺线予以缝合浆肌层加固。

3）远端胃大部分切除术：将胃向左上方牵引，逐步分离出贲门、胃体小弯侧后壁，完全游离出胃后壁，同时清扫胃小弯侧淋巴结（第3组），再将胃向下牵引，显露出食管贲门部，清扫贲门周围淋巴结（第1组淋巴结)，将胃残端向上翻起，用超声刀分离出胃后壁与胰腺被摸、横结肠系膜之间的疏松粘连，沿脾动脉游离清扫11组淋巴结，离断冠状静脉、胃左动脉，充分游离出远端胃，用60/3.5切割闭合器分次切断远端胃，保留胃底。

4）胃肠道重建：延长上腹部正中纵行手术切口，长约10.0cm，准备行Roux-en-Y型吻合术：在距十二指肠悬韧带约25cm处用60/3.5切割闭合器切断空肠，然后用切割闭合器将远端空肠与残胃大弯后壁处进行吻合，共同开口60/3.5切割闭合器关闭。各吻合口处分别用“4-0”倒刺线予以缝合浆肌层加固，然后将近端空肠与胃空肠吻合口下方约40cm处空肠用切割闭合器做侧侧吻合，共同开口60/3.5切割闭合器关闭。吻合口处分别用“4-0”倒刺线予以缝合浆肌层加固。置入经鼻空肠营养管于肠肠吻合口远端20cm。

5）再次探查腹腔，出血处予以充分止血。然后用温生理盐水冲洗腹腔后再次探查腹腔未见明显活动性出血、周围组织器官损伤及各吻合口处无漏及出血后，于文氏孔（十二指肠残端）放置双套管一根，并于脾窝（胃肠吻合口附近）及空肠空肠侧侧吻合附近、盆腔各放置腹腔引流一根，分别经左侧、右侧腹壁戳孔处引出并固定。清点手术器械及纱布无误后，切口下置入防粘连膜，逐层缝合手术切口，手术完毕。手术全程顺利，麻醉效果满意，术中出血约100mL。术后转入重症监护室进一步支持治疗。

（3）术后诊断：胃双原发癌（dpT4aN2M0）：1）胃体小弯侧后壁中分化管状腺癌；2）幽门中低分化管状腺癌.

四、讨论

1）病例特点：患者来的时候极度消瘦，伴幽门梗阻，肿瘤消耗限期手术。其他医院转诊而来，自发现到接诊已经2月余。BMI=15，挑战难度，手术治疗。

2）单孔腹腔镜穿刺器的使用，降低手术难度，缩短手术时间，减少患者手术带来的负损伤。

3）后营养支持策略， 肠外营养过度肠内营养，水电解质酸解平衡策略等。逐渐康复。

4）术中解剖层次清晰，淋巴结清扫彻底，D2根治术。需要术者对解剖结构、腔镜技术等熟练掌握，并且需要助手的密切配合，才能顺利完成。

5 ）本次手术采用人字位，双侧主刀方式。扶镜手在患者两腿之间，主刀先在患者左侧游离胃结肠韧带、游离幽门周围韧带和清扫淋巴结；再在患者右侧清扫肝门区域淋巴结和脾动脉淋巴结清扫、以及贲门周围淋巴结清扫；最好再在患者左侧完成胃次全切除和RY吻合操作。