如何治疗甲亢突眼？

甲状腺相关性眼病（TAO）是以眼球后及眶周眼组织的浸润性病变为特征的器官特异自身免疫性疾病，是甲状腺疾病最常见的甲状腺外表现之一。

TAO多见于Graves病（GD）患者，又被称为Graves眼病（GO），也可见于少数桥本甲状腺炎患者和甲状腺功能正常者。

甲亢性突眼

“甲亢性突眼”可出现在“Graves甲亢”发生之前，也可同时发生，还可以出现在“Graves甲亢”好转之后，甚至还可以单独出现（患者甲功始终是正常的），眼病的严重程度和甲亢的严重程度往往不平行，有些病人甲亢不明显，眼病却很严重。目前认为，Graves甲亢与甲状腺眼病是由同一病因——自身免疫紊乱引起的不同靶组织（甲状腺、眼部）损伤，二者是“伴生关系”而非“因果关系”。

甲亢性突眼可分为非浸润性突眼（又称“良性突眼”）和浸润性突眼（又称“恶性突眼”）。前者表现为眼裂增宽、眼睑后缩、凝视、眨眼减少及轻度突眼；后者表现为畏光流泪、结膜水肿及充血、眼部刺痛，眼睛不能闭合、眼球活动受限，视物成双、视野缺损、视力减退，甚至失明。

治疗原则：良性突眼一般不需要特殊治疗，仅治疗甲亢即可。浸润性者在应用抗甲状腺药物治疗的同时，需配合使用糖皮质激素，少数需用眼部放射治疗或眼部手术治疗。不论采用哪种治疗，都需做好眼部护理，包括睡眠时抬高床头，外出时戴太阳镜以避光防尘，滴眼药、涂眼膏或戴眼罩等。

甲状腺相关眼病的治疗原则

甲状腺相关眼病（TAO）的治疗方法包括药物治疗、眼眶放射治疗和手术治疗。

药物治疗主要包括糖皮质激素、生物制剂和传统免疫抑制剂等，同时需要全程控制危险因素，维持甲状腺功能稳定，并进行眼部对症支持治疗。眼眶放射治疗是中重度活动期TAO的二线治疗方法之一。

选择治疗方法应综合考虑TAO的病程和病情（分期和分级）、治疗效果、治疗的安全性和费用、药物可及性和患者意愿等因素（图1）。

注：CAS，示临床活动性评分；QOL，生活质量评分

图1 甲状腺相关眼病（TAO）的治疗流程

甲状腺相关眼病的「放射治疗」策略

眼眶放射治疗是中重度活动期TAO的二线治疗方法之一。

1.机制

眼眶放射治疗可促使眼外肌组织中的淋巴细胞凋亡，同时促使细胞内产生自由基，使活化的T淋巴细胞失活，从而降低击眼眶成纤维细胞的活性，中止炎性反应，减少糖胺聚糖。低剂量眼眶放射治疗可使成纤维细胞发生终末分化。此外，眼眶放射治疗还可中止一氧化氮通路，减轻炎性反应疼痛。

2.适应证

（1）糖皮质激素不敏感的中重度活动期TAO；（2）糖皮质激素不耐受的中重度活动期TAO；（3）糖皮质激素依赖的中重度活动期TAO。

3.禁忌证

妊娠、糖尿病视网膜病变为绝对禁忌证。年龄低于20岁的患者谨慎使用。

4.方案

推荐采用三维调强放射治疗技术。一般采用6MV的X线，以面罩固定头部位置，仰卧位，MRI或CT定位，总照射剂量为20 Gy，1次/d，每次2 Gy，每周5次，总疗程为2周。也可采用低剂量放射治疗方案，每周1次，每次1 Gy，总照射剂量为20 Gy，完成时间为20周。照射靶区为眶内球后内容物，不影响垂体、泪腺和眼前房。照射时应尽量保护角膜和晶状体，其区域的平均照射剂量均应小于2 Gy。眼眶放射治疗联合糖皮质激素静脉滴注或口服，可获得更好的疗效。

5.有效性

多数研究结果显示，眼眶放射治疗2周疗程对活动期TAO有显著疗效，有效率达52%~67%。尤其对于眼外肌增粗型活动期TAO效果明显，可改善眼球活动度以及限制性斜视、复视症状等，还可预防TAO视神经病变。对于已发生TAO视神经病变的TAO，眼眶放射治疗可显著改善眼部症状，推迟甚至避免行眼眶减压手术。文献推荐低剂量放射治疗方案（20周），有效率达到67%，且不良反应发生率更低，但疗程长，患者配合度差。此外，部分研究比较2.4 Gy（0.3 Gy/次，1次/d，共8次）与16 Gy（2 Gy/次，1次/d，共8次）的疗效，两者无明显差异，提示低剂量放射治疗方案有效，但有待更多研究结果论证。

6.不良反应

眼眶放射治疗的不良反应分为早期急性放射损伤（3个月以内）和晚期放射损伤（3个月以上）。早期急性放射损伤包括照射野内毛发脱落（27%）、视物模糊、眶周水肿、结膜充血（14.5%）及TAO视神经病变，停止眼眶放射治疗后即可恢复。晚期放射损伤包括放射性视网膜病变（1%）、白内障（2.25%）、继发性恶性肿瘤（偶见）。现代三维调强放射治疗技术可对关键器官进行充分保护，因此眼眶放射治疗是有效的二线治疗方法。