保留胰腺功能手术之——胰腺肿瘤剜除术

涉及胰腺肿瘤的手术往往是大手术，如位于胰头的肿瘤行胰十二指肠切除术，位于胰体尾的肿瘤行胰体尾切除术（保留脾脏或联合脾脏切除）。患者常常存在这样的疑问，为什么胰腺上的肿瘤不能只切除肿瘤，不损伤胰腺和其他器官呢？

其实，对于恶性肿瘤，为了降低复发转移风险、保证手术的根治性，必需联合部分周围器官的切除，这是毋庸置疑的。对于良性或低度恶性的肿瘤，如果条件允许，是可以行单纯的局部肿瘤剜除术的。但对于多数外科医生来说是这是很棘手的，因为胰腺被胃、十二指肠、大网膜和脾脏完美包绕，紧贴在后腹膜，想要处理胰腺上的肿瘤，就需要先对这几样器官下手。这好比对一颗被完全嵌入泥土中的石子做手术，需要松开周围的泥土才能处理石子。此外，剜除胰腺上的肿瘤难免连带部分胰腺一并切除，如果损伤主胰管，不可避免的将导致术后胰瘘。

胰腺肿瘤剜除术原指将胰腺肿瘤完整剥离而不切除胰腺组织，但目前文献中倾向于指包括胰腺组织的局部切除。相较规则性的胰腺手术（胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术），剜除术不但不损伤胰腺周围器官，而且保留了绝大多数的正常胰腺组织，患者术后胰腺内外分泌功能基本得到保留，血糖波动小，消化功能也不会受损。其对胰腺功能保护甚至高于我们前面介绍的中段胰腺切除术。

剜除术相较其他胰腺外科手术虽然优势明显，但其运用条件也十分苛刻。首先，该手术只推荐在良性或低度恶性肿瘤中施行。即便是低度恶性肿瘤，如果存在恶性征象（如囊腺瘤存在壁结节、囊壁蛋壳样钙化、主胰管明显扩张，神经内分泌肿瘤存在肝转移等），也不推荐局部剜除。由于切除范围不足，若对恶性肿瘤患者实施该手术，术后早期便会发生复发转移。其次，肿瘤需要距离主胰管有一定距离，保证术中不会损伤主胰管，否则容易导致术后胰瘘。因此，术前影像学对肿瘤和主胰管的位置关系进行细致评估是十分重要的。术中B超也有利于辅助判断肿瘤和主胰管的位置关系，且更为准确，但除了本中心外，国内仅少数中心能常规开展术中超声。

我们团队长期从事胰腺良恶性肿瘤的外科治疗及综合治疗，拥有丰富的胰腺肿瘤临床诊疗经验。团队已开展了大量、多类型的胰腺肿瘤手术方式，从最初创伤较大的开放、规则性肿瘤切除，到现在更加精准、个体化的微创、保留胰腺功能的手术。目前我们团队每年完成胰腺肝胆手术超过400台，其中微创手术比例达80%以上。通过我们的努力，希望能帮助患者得到最合适、规范的治疗，延长患者生存期，提高患者生活质量。

近期，本团队刚完成一例腹腔镜胰头肿瘤剜除术，在此和大家分享。

病例：老年男性患者，因中上腹不适9月余入院。Ga68-PET/CT考虑胰腺神经内分泌肿瘤可能。全面评估后于全麻下行腹腔镜胰腺肿瘤剜除术，术后病理示：神经内分泌肿瘤，G1，大小2.1*1.4*0.9cm。术后第二天开始下地活动，第六天健康出院。

（术前影像学评估肿瘤的可切除性）

（术中超声定位肿瘤和主胰管的位置关系）

（肿瘤完整剜除）

图源：作者本人

参考文献：

1. European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018 May;67(5):789-804. doi: 10.1136/gutjnl-2018-316027. Epub 2018 Mar 24. PMID: 29574408; PMCID: PMC5890653.

2. Vege SS，Ziring B，Jain R，et al. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts［J］. Gastroenterolo-gy，2015，148(4)：819-822