介入文献第20期——经颈静脉肝内门体分流术治疗门脉高压症：中国30年经验

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标题是《Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal hypertension:30 years experience from China》

《经颈静脉肝内门体分流术治疗门脉高压症：中国30年以来的经验》

第一作者Lv Yong，来自西京医院国际消化病中心。

共同通讯作者 樊代明院士 和 韩国宏院士

Introduction

门静脉高压症(PH)是一种血流动力学异常，其特征是门静脉压力升高，导致临床并发症，如腹水、肝性脑病(HE)和静脉曲张出血。

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种介入性放射学技术，在门静脉和肝静脉的肝内部分之间放置肝内金属支架，从而创建非选择性门腔分流。

本文综述了TIPS在中国的历史、应用现状和并发症的处理。

门静脉高压症：中国的临床表现及病因分析

肝静脉压力梯度(HVPG)是间接测量真实门静脉压力梯度(PPG，门静脉和下腔静脉之间的压力梯度)的方法，可以避免直接穿刺门静脉带来的风险。

生理状态下，HVPG为1 ~ 5 mmHg。PH的定义为HVPG超过5mmHg。

亚临床PH定义为HVPG为5 ~ 9 mmHg，临床显著PH (CSPH)定义为HVPG≥10 mmHg

CSPH的概念很重要，因为它意味着通过防止PPG升高到10-12毫米汞柱以上，或通过将PPG降低到这一阈值以下，可以预防或逆转PH的并发症及其相关死亡。这代表了旨在降低PPG的治疗的基本原理。

目前为止，(任何病因的)肝硬化是引起PH的最常见原因。所有其他病因加在一起只占病例的10%左右。因此，PH被分为“肝硬化”性和“非肝硬化”性。

然而，根据血流阻力的部位在解剖学上更好地将PH分为肝前型、肝内型和肝后型。

（A）肝前型：

肝外门静脉梗阻

先天性门静脉狭窄

门静脉外源性压迫

门动-静脉瘘

（B）肝内型：

肝硬化

先天性肝纤维化

肝窦阻塞综合征

肝小静脉闭塞性疾病

肉芽肿性疾病(结节病、肺结核)

（C）肝后型：

肝静脉血栓形成(布加综合征)

先天性下腔静脉畸形和血栓形成

缩窄性心包炎

虽然肝硬化是全球最常见的PH值原因，但中国肝硬化的病谱与西方国家不同。

在欧洲和美国，酒精性肝病(ALD)是肝硬化的主要原因，其次是慢性病毒性肝炎(B/C)和非酒精性脂肪肝。

据报道，在欧洲国家，ALD导致了50%以上的肝硬化病例，而在中国只有不到10%的肝硬化病例。

病毒性肝炎，特别是慢性乙型肝炎，至今仍是中国肝脏相关疾病和死亡的主要原因，尽管在1992年至2006年期间，由于全国乙型肝炎疫苗接种计划，乙型肝炎病毒(HBV)感染的流行率从10%下降到7%

相反，由于中国酒精饮料生产和消费的增加，ALD正在成为慢性肝病的主要原因。根据已发表的研究，ALD的点患病率在2.3%到6.1%之间，在中国人口中的中位数患病率为4.5%。

除了ALD，自身免疫性肝病和药物性肝损伤在中国的患病率也在上升。

TIPS在中国的发展历史

TIPS的概念是由介入放射学家Josef Rosch在1969年提出的，当时他探索了经颈静脉路径对狗的胆道树进行成像。不经意间的门静脉穿刺使他认为这是一种潜在的门静脉减压方法。

（上图右一为Josef Rosch）

在之前的动物实验和临床研究的基础上，Richter和同事在1988年使用Palmaz支架在人类中创造了第一个临床TIPS。

此后，聚四氟乙烯(PTFE)覆盖支架的引入极大地改善了分流通道的通畅性，预示着TIPS有前途的新时代的到来。

中国首例TIPS植入案例要追溯到1992年6月，由中国医科大学第一附属医院的徐克教授率先开展了TIPS的临床研究。（Xu K, Zhang HG, He XF, et al Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for cirrhotic portal hypertension: results in 8 patients. Chin Med J. 1993;73(6):294- 297.）

同年，Jinshan Zhang和他的同事也报道了TIPS在PH并发症的管理中是一个有价值的工具。

因此，中国介入学者对TIPS的热情逐渐减退。我国TIPS的临床应用进入低谷期，仅有少数介入医师继续进行该手术。

TIPS目前的临床应用

治疗急性静脉曲张出血

急性静脉曲张出血(AVB)是PH的严重并发症，在肝硬化患者中70%的上消化道出血是由AVB引起的。AVB的主要治疗包括早期给予血管活性药物(特利加压素、生长抑素或奥曲肽)，这些药物应与内镜下套扎(EBL)和预防性使用抗生素联合使用。

抢救TIPS(用于标准治疗失败的患者)

在10% - 20%的患者中，尽管进行了标准治疗，静脉曲张出血没有得到控制或在短时间内再次出现。在这类患者中，TIPS作为一种抢救/挽救治疗，尽管达到了较高的出血控制率，但与相当高的死亡率(30 - 50%)相关。

确定TIPS作为补救治疗价值的研究没有对照(由于缺乏足够的对照)，且使用的是裸支架。

来自欧洲的四项近期研究显示，在肝硬化的主要病因是ALD的情况下，接受挽救性TIPS的患者的预后仍然较差。

TIPS对于Child- Pugh ＞ 13，或MELD评分＞ 30和乳酸＞12 mmol/L的患者可能无效。

而急性-慢性肝衰竭(ACLF)的发展本身并不是进行抢救性TIPS的绝对禁忌症。

相比之下，来自中国的研究表明，接受抢救性TIPS的患者的结果更有利。

然而，中国研究纳入的患者与欧洲患者有很大的不同(在中国研究中，肝硬化的主要病因是HBV，患者有更好的肝功能，但更严重的门脉高压)。

预防性TIPS(标准治疗失败风险高的患者)

抢救性TIPS的高死亡率提出了一个问题，即入院时预后指标不良的患者是否可以从更积极的初始治疗中获益，如预防性TIPS。

在这种情况下，TIPS通常在入院后72小时内放置，患者已经在接受药物(血管收缩剂和抗生素)和内镜治疗。

欧洲两项随机临床试验(RCT)和几项观察性研究表明，患有对于预后不良的因素(HVPG≥20 mmHg、Child- Pugh B级初次内镜下活动性出血或Child- Pugh C级)，与标准治疗相比，采用超前TIPS可降低再出血率，提高生存率，且不增加HE风险。

尽管有这些证据，但由于只有7% - 13%的高危患者接受了TIPS治疗，因此在世界范围内的大多数医疗中心并没有实施预防性TIPS。

在最近的一项中国RCT25和一项大型队列研究中，预防性TIPS在西方研究中获得了良好的结果。

在这两项研究中，肝病的主要病因是病毒性肝炎，并且预防性TIPS的应用比欧洲更广泛，超出了推荐标准。

此外，Child- Pugh B级患者比例高于欧洲。队列研究结果还显示，病情最严重的患者从TIPS中获益最大，而在整个风险谱(Child- Pugh A/B/C和MELD ＜12/12 - 18/18)中，无HE风险增加是一致的。

此外，在Child- Pugh B级患者中，有活动性出血的患者有生存获益，而无活动性出血的患者则无生存获益。

然而，对活动性出血的评估与较高的观察者间变异性相关。

最近的一份研究汇总了既往两项研究的个体数据，提示在预测Child- Pugh B级肝硬化合并AVB患者的死亡率方面，慢性肝衰竭联合急性失代偿评分(CLIF- C ADs)优于内镜下活动性出血和其他模型。

CLIF- C AD评分大于56预测的6周死亡率为25.4%或更高，而CLIF- C AD小于48评分预测的6周死亡率低于5.6%。

预防静脉曲张再出血(用于静脉曲张出血后康复的患者)

TIPS用于静脉曲张破裂出血二级预防的证据主要来自使用裸支架的研究。

在这些研究中，与内镜治疗相比，TIPS的使用与较低的再出血率相关，但增加了HE的风险，且生存率无差异。在覆膜支架引入后，欧洲发表了两项比较TIPS与联合使用非选择性β受体阻滞剂(NSBBs)和EBL在静脉曲张出血的二级预防中的随机对照试验。

中国的几项回顾性研究在未经选择的患者【HVPG≥20 mmHg或≥16 mmHg、自发性门体分流(SPSS)或符合米兰标准的肝细胞癌(HCC)或门静脉海绵样变】中比较了TIPS与内镜治疗联合或不联合NSBB预防静脉曲张再出血的结果。

不幸的是，结论没有改变。

与AVB和超前TIPS的原理相同，如果能够准确、及时地识别联合治疗(NSBBs + EBL)不能预防再出血的患者亚群，就有必要验证在这一人群中，TIPS是否可以成为比NSBBs + EBL更好的二级预防策略。在这方面，在接受EBL的肝硬化患者中，门静脉血栓(PVT)已被证明与较长的曲张静脉根除时间、较高的曲张静脉复发和再出血风险相关。

另外，2项中国随机对照试验表明，与EBL联合NSBBs相比，覆膜支架TIPS预防肝硬化PVT患者再出血的效果更好，血栓消退的可能性更高，且不增加HE和不良反应的风险。因此，对于静脉曲张出血后发生PVT的患者，尤其是等待肝移植的患者，应早期考虑TIPS，在这些患者中，PVT的存在与移植后死亡的高风险相关。

对PH相关出血的二级药物预防的血流动力学无反应(通过HVPG评估)代表了另一组可以研究TIPS的置入。

研究表明，HVPG有慢性反应(定义为药物治疗后HVPG较基线值降低至少20%或≤12 mmhg)的出血风险极低，甚至低于手术分流或TIPS的出血风险。

HVPG无反应患者的再出血风险较高，内镜治疗不能降低HVPG无反应患者的再出血风险。一项非随机研究显示HVPG无反应患者TIPS治疗后再出血率较低。不幸的是，这项研究没有包括对照组。TIPS是否能有效改善HVPG无反应患者的预后值得探索。一项中国随机对照试验(NCT04254822)正在进行中。

此外，与未使用NSBBs进行一级预防的首次出血患者相比，使用NSBBs进行一级预防的首次出血患者有更高的再出血风险和死亡率，尽管他们接受了推荐的联合治疗。

此外，最近的荟萃分析表明，药物治疗是二级预防联合治疗的基石，接受单纯EBL的患者比接受NSBBs + EBL联合治疗的患者有更高的再出血率和死亡率。

因此，对NSBBs不耐受/禁忌的患者是潜在的高危人群，在二级预防中也应考虑早期进行TIPS。

顽固性腹水Refractory ascites（RA）

多项随机对照试验及后续的荟萃分析均证实了TIPS控制腹水的有效性，但由于其增加的HE发生率和存在争议的生存获益结果，使得腹穿大量放腹水加静脉输注白蛋白被推荐为治疗RA的首选。

目前国内尚无比较TIPS与LVP加白蛋白治疗的随机对照试验。多项中国回顾性队列研究显示，TIPS治疗RA的疗效与西方国家相当。

大多数评价TIPS在RA中的作用的随机对照试验均使用裸金属支架。迄今只有一项RCT比较了TIPS和LVP加白蛋白给药在特定的肝硬化和RA患者中的应用。

研究结果表明，覆膜支架TIPS与较高的无移植存活率相关(93%比52%，p=0.003)，而HE发生率没有差异。需要注意的是，这项研究包括一组低LVP需求的患者(“复发性紧张性腹水”患者被定义为至少需要在3周内进行2次LVP，排除了那些在过去3个月内需要超过6次LVP的患者)。

此外，TIPS是在疾病的早期阶段(在肾和肝衰竭发生之前)进行的。这项RCT的结果提示，与静脉曲张出血的情况相似，TIPS的时机是RA患者获得良好结局的关键因素。事实上，最近一项128例患者的单中心回顾性研究表明，在LVP频率和肌酐水平较低的患者中放置TIPS与较好的腹水控制和较好的预后相关。

因此，目前可用的数据表明，对于患有难治性腹水(不一定符合RA标准)、有稳定的潜在肝病且肾功能相对保留的患者，应及早考虑TIPS。探索这一主题的中国RCT(NCT03172273)正在进行中。

正如在其他治疗中所发生的那样，精心挑选患者有助于根据提示获得更好的结果。这与接受TIPS评估的肝硬变和类风湿性关节炎患者尤其相关。欧洲的一项研究表明，胆红素水平低于50μ/L和血小板计数高于75×109mol/L的组合可预测接受TIPS治疗的RA患者的存活率。

相比之下，中国的一项研究表明，胆红素水平≥46μ/L和肌酐≥132μ/L与接受TIPS治疗的中国RA患者预后不良相关。

肝硬化相关的门静脉血栓形成

非肿瘤性门静脉血栓是肝硬化患者最常见的血栓事件。

目前，在中国和EASL/AASLD指南中，抗凝被认为是治疗PVT合并肝硬变的主要方法。

TIPS通常适用于以下情况：

(I) 在充分抗凝的情况下无反应或血栓形成，

(II) 抗凝禁忌症，

(III) 伴有严重的PH并发症，如顽固性腹水或静脉曲张出血。

一般来说，门静脉高压症的存在使TIPS手术更加困难，因为门静脉的肝内分支可能狭窄或闭塞，阻碍了导管从经颈静脉途径进入门静脉。然而，在高度熟练的人手中，无论是经肝入路还是经脾入路，门静脉再通的成功率似乎都超过90%。

对于肝内门静脉分支闭塞的病例，超声引导通常是必需的。在超声检查的帮助下，即使是非常小的肝内分支也能被发现并成功穿刺。在原有门静脉主干闭塞而无法再通的情况下，可选择性地在较大的侧支静脉中置入TIPS。

充分的血流量对维持分流道通畅至关重要。对于PVT延伸至脾静脉和肠系膜上静脉(SMV)，且两支血管均完全梗阻的患者，不建议置入TIPS，因为分流道血流不足可能导致TIPS置入无效。

在有残余血栓的患者中，TIPS增加的门静脉血流量可以实现血流激活的血栓溶解，而且在大多数情况下，此后不需要维持慢性抗凝。然而，广泛门静脉血栓(包括SMV血栓)的存在是血管再通的独立阴性预测因素。

TIPS成功后再出血率很低，与未成功干预的患者相比，再出血率显著降低。

Extrahepatic portal venous obstruction 肝外门静脉阻塞

非肝硬化、非恶性肝外门静脉梗阻(EHPVO)，也被一些研究称为非肝硬化PVT或非肝硬化门静脉梗阻(PVO)，是指肝外门静脉梗阻，伴或不伴肝内门静脉受累，不包括孤立的脾静脉或肠系膜上静脉血栓。

在欧洲，一般血栓前疾病和局部因素分别见于约60%和30%的成人患者，骨髓增殖性肿瘤是EHPVO最常见的危险因素。现有数据表明，中国EHPVO患者的血栓前因子患病率与西方国家的报道相当。

EHPVO患者TIPS建立困难。CTPV导致的不良解剖结构是主要的挑战。国内少有研究证实TIPS治疗EHPVO的可行性和安全性，主要针对复发性食管静脉曲张出血。

与肝硬化门静脉血栓患者相比，技术成功率较低(35% ~ 75%)，手术相关并发症相对较高。此外，EHPVO患者TIPS术后分流道失功的发生率较高，这可能与EHPVO患者更易合并血栓形成有关。HE的发生率很低，这可能反映了与在肝硬化背景下进行的TIPS相比，大多数EHPVO病例的基础肝功能相对保留。与此相反，最近一项来自美国的39例EHPVO患者的队列研究表明，经脾途径进行门静脉再通的TIPS技术成功率高达100%。

术后36个月通畅率为81%，仅3例(8.6%)发生脑病。8技术成功率的显著差异可能是中国的大多数患者原始的MPV被清除并变成纤维索，这显著增加了TIPS手术的难度。

门静脉窦血管病 Porto- sinusoidal vascular disease

门静脉窦血管病(PSVD)，原名特发性非肝硬化性PH(INCPH)，是一种病因不明的罕见肝病，临床上以PH、脾肿大和全血细胞减少为特征，肝外门脉和肝静脉通畅，无肝硬变或其他肝病引起肝硬变或非肝硬化性PH的证据。

中西方人群PSVD的临床特征和病因也存在差异。在中国的一项研究中，最常见的症状是与脾大(91.3%)和脾功能亢进(68.9%)相关的症状，而在最近的一项西方队列研究中，最常见的症状是与静脉曲张出血和腹水相关的症状。

HIV感染在西方的PVSD研究中经常被报道，但在中国的PVSD患者中很少被观察到。在血栓前疾病方面，西方PVSD患者中常见的JAK2 V617F、Factor II或V基因突变的发生率较低，而中国PVSD患者中亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因突变的发生率较高。

由于缺乏数据，目前关于PSVD门脉高压并发症的治疗建议与肝硬变指南一致。对于内科和内窥镜治疗不能控制的顽固性腹水或静脉曲张出血的患者，TIPS被认为是一种有效的选择。在这种情况下，PSVD患者的结果是有利的。事实上，中国的一项研究显示，与肝硬变患者相比，PSVD患者的死亡率(12%比26%)和HE(32%比14%)更低。

腹水、恶性肿瘤、免疫功能紊乱和女性与不良预后相关。

覆膜支架与减少出血和分流道功能障碍相关。

中国的另一项研究表明，对于PSVD患者，TIPS在预防复发性静脉曲张出血方面比内窥镜治疗加NSBB更有效，但对患者的生存没有好处。

欧洲一项对41例PSVD和门静脉高压患者进行的多中心研究表明，其结果与肝功能相似的肝硬化患者相当。肾功能正常和无严重肝外合并症是预后较好的因素。与欧洲队列相比，中国PSVD患者预后较好，HE发生率较低。

布-加综合征

布加综合征(Budd- Chiari syndrome, BCS)是指无右心衰竭或缩窄性心包炎的情况下肝静脉流出道梗阻。

引起BCS的障碍可能位于大、小肝静脉(HV)或下腔静脉(IVC)的肝上段，但不包括肝窦阻塞综合征/肝静脉闭塞性疾病。

中国BCS患者的临床特征和病因与西方患者有明显差异。

西方BCS患者常合并血栓危险因素、肝静脉闭塞、病程快、肝功能损害进行性加重。

中国BCS患者具有特发性、下腔静脉和肝静脉合并膜性闭塞、较长的腹壁静脉曲张病史和下肢水肿等特点。

因此，中国和西方国家对BCS患者的治疗模式有所不同。

在西方，抗凝和TIPS是主要的治疗选择，而中国患者通常采用经皮腔内血管成形术。

中国BCS TIPS一般推荐用于抗凝和血管成形术治疗无效的患者(如进行性肝功能障碍或肝硬化伴PH并发症)，以及因技术不可行而不适合血管成形术的患者。

与肝硬化患者相比，BCS患者因肝静脉完全闭塞或无残端而面临更复杂的情况此外，大多数中国BCS患者合并肝静脉和下腔静脉梗阻，经皮血管再通后常计划行TIPS手术。

因此，预先置入下腔静脉支架大大增加了TIPS手术的技术难度。

然而，在经验丰富的医师中，对于采用改良技术的大多数BCS患者，TIPS在技术上是可行的。对于无肝静脉残端者，可从肝内下腔静脉直接穿刺成功。

对于在预定穿刺部位附近或以上同时存在下腔静脉狭窄或闭塞的患者，首先需要对下腔静脉置入支架，然后通过未覆盖的下腔静脉段或下腔静脉支架间隙置入TIPS。

中国的几项关于BCS的TIPS研究表明TIPS可以改善预后。

TIPS最常见的报道指征是门静脉高压的并发症(难治性腹水或静脉曲张出血)。

在所有罕见手术相关并发症的研究中，总体技术成功率高达90% - 100%。

分流通畅率在23% - 100%之间，显著的异质性部分归因于支架类型和随访时间的差异。

TIPS后的HE率相对较低，在大多数研究中从0%到8%不等，这表明BCS患者可能更好地接受TIPS。

采用TIPS治疗的BCS患者预后良好，5年生存率为56%至91%。最常见的死亡原因是急性肝衰竭和静脉曲张出血。

肝窦阻塞综合征

肝窦阻塞综合征(HSOS)是一种以肝窦和小叶间小静脉水肿、坏死、内皮细胞脱离、肝内淤血、PH和肝功能异常为特征的肝血管疾病。

在西方国家，HSOS通常与造血干细胞移植前大剂量化疗药物的预治疗、实体瘤化疗和肝移植后免疫抑制剂的应用有关。而在中国，系统性红斑狼疮多见于滥用含有吡咯烷生物碱(PAS)成分的中草药的患者，如三七。

PA诱导的HSOS (PA- HSOS)的管理是一个挑战，因为没有明确的治疗PA中毒的方法可用。目前PA- HSOS的治疗策略包括终止PA暴露、对症治疗、抗凝治疗、TIPS和肝移植。

PA-HSOS患者有严重的PH并发症时可考虑TIPS。

中国的几项小规模研究表明，TIPS对内科治疗失败的PA-HSOS患者具有满意的效果，TIPS治疗的存活率达到80%-90%。

然而，仍有一些患有严重PA-HSOS的患者尽管接受了TIPS，但仍将死亡。

中国最近对104例重度PA-HSOS患者进行的回顾性研究表明，基线时凝血酶原时间＞17.85s和TIPS后第5天血清胆红素＞9 mg/dL是TIPS术后生存不良的独立预测因素。

在没有风险因素的患者中，6个月的存活率约为95%，在只有一个风险因素的患者中，6个月存活率为80%，而在同时有两个风险因素的患者中，6个月存活率显著降低到不到35%。

根据这些数据，在存在这些危险因素的情况下，TIPS的置入应谨慎考虑。尽管如此，由于比较研究是有限的，个人的决定应该在个案的基础上作出。

国内TIPS并发症的处理

1.Shunt dysfunction

分流道功能障碍是裸支架时代TIPS的主要局限性。随着聚四氟乙烯覆膜支架取代裸金属支架，分流道通畅率显著提高，转归得到改善。

Viatorr支架是专门为TIP设计的带膜支架移植物，由肝内部分的4-8厘米长的近端有覆盖部分和位于门静脉的2厘米长的未被覆盖的尾部部分组成。

虽然Viatorr支架早在20年前就已在美国和欧洲国家上市，这种覆膜支架广泛应用于TIPS，但该支架直到2015年10月才进入中国市场。在过去的十年中，PTFE覆膜的Fluency Plus覆膜支架是我国TIPS的主要支架。

Fluency覆膜支架主要用于髂动脉病变的治疗，其在裸支架的内外都覆盖PTFE，两端只有2 mm的未覆盖部分。因此，Fluency支架的放置不应该延伸到门静脉主干，以避免减少门静脉血流的灌注。

此外，Fluency支架有很高的轴向回缩，导致其末端不弯曲和偏移。这些因素可能是中国TIPS患者相对较高的分流道功能不全、再出血和HE发生率的原因。

为了克服Fluency支架的缺点，一些中国研究者尝试制作一种通用的裸/覆膜Fluency支架组合，以模仿专业的Viatorr支架。

这种“Viatorr等效物”是通过同轴体内组装使用一个裸支架和一个Fluency覆膜支架创建的，其中裸支架代表裸组件，覆膜支架代表Viatorr支架的覆膜组件。

一项中国RCT研究显示，在功能保护方面，裸支架/Fluency覆膜支架组合优于单一的Fluency覆膜支架。然而，两组患者的初次分流通畅率、脑病发生率和生存率差异无统计学意义。相比之下，美国的一项回顾性研究表明，与裸支架/覆膜支架组合相比，专用Viatorr装置与改善通畅性相关。

因此，Viatorr支架是创建TIPS的首选，但当Viatorr支架不可用时，普通裸支架/Fluency覆盖支架组合并不是替代Viatorr支架的合理选择。

TIPS术后肝性脑病

HE的发生是TIPS的严重并发症。

TIPS术后1年显性HE的中位累积发生率为10% ~ 50% 。

持续显性肝性脑病的发病率约为8%，新发隐性肝性脑病的发病率约为35%。

然而，即使在最轻微的情况下，HE也会显著降低健康相关的生活质量，并反映TIPS的不良结局，尤其是在择期条件下作为姑息治疗时。

TIPS术后发生HE的危险因素包括高龄、肝病严重程度、既往脑病史、肌少症和自发性大量门体分流(SPSS)。

因此，谨慎的病例选择是降低TIPS术后HE发生率的关键。

有效预防TIPS术后并发症的药物有限。

意大利的一项早期研究表明，利福昔明和乳果糖在预防TIPS术后HE方面均不如安慰剂。

然而，法国最近的一项多中心RCT表明，利福昔明具有保护作用，在TIPS术前15天给药并在术后6个月维持给药可降低术后HE的风。

一项来自中国的随机对照试验评估了L-鸟氨酸- L-天冬氨酸(LOLA)对tips术后空腹和餐后外周静脉氨浓度升高的影响。结果表明，预防性使用LOLA 7天能有效抑制治疗期间空腹和餐后氨浓度的升高。

接受LOLA治疗的患者也比未接受LOLA治疗的患者有更好的心理测量学评分。

LOLA极有可能具有肝保护作用，但仍需大样本试验进一步证实。

在中国，旨在减少HE发生的TIPS技术也在不断改进。

多项临床观察结果支持TIPS术后HE与门静脉入体循环的分流量有关，限制分流量可能有利于预防TIPS术后HE的发生。

在这方面，最近一项来自中国的127例患者的随机对照试验表明，与10 mm支架相比，8 mm覆膜TIPS支架的自发性明显HE风险降低了一半，肝功能损害更少，但分流道不足的风险相似，这强烈支持在TIPS中常规使用8 mm支架。

在一项回顾性队列研究中，903例因静脉曲张出血和顽固性腹水而接受TIPS的患者中，预先存在的大的SPSS(＞6 mm)增加了TIPS术后HE的风险，这可以通过同时使用SPSS栓塞来最小化，而不会增加其他并发症或死亡率的风险，这已被最近的随机对照试验证实。

相反，TIPS术中辅助曲张静脉栓塞对预防HE的作用存在争议。Shi等人的回顾性研究表明，TIPS术中辅助静脉曲张栓塞与TIPS术后HE发生率降低相关。

总结

在过去的30年里，TIPS作为一种有效的微创治疗门静脉高压症并发症的方法在中国已被广泛接受。TIPS支架技术的进步和置入技术的改进，以及对患者的仔细选择，使TIPS术后并发症减少。尽管取得了这些进展，但仍缺乏来自中国的高质量原创研究。我们还需要更多的数据来确定TIPS治疗其他适应证(如肝肺综合征和肝肾综合征)在中国患者中是否安全有效。