腹主动脉瘤的危害、手术标准和治疗方法有哪些？

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3，尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。

图1、腹主动脉瘤示意图

一、病因：

常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。

二、临床表现：

多数患者无明显症状。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：

1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。

2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。

3.其他严重并发症：瘤内偶可形成血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。

三、手术指征：

大多数腹主动脉瘤病人的瘤体会逐渐增大。通常，腹主动脉瘤直径＜4cm时，年增长1~4 mm;瘤体直径在 4~5cm 时，年增长4~5mm;瘤体直径＞5cm时，年增长＞5mm，瘤体破裂率达 20%;瘤体直径＞6cm时，年增长 7~8mm，瘤体破裂率也增大至40%。吸烟者腹主动脉瘤的扩张速度增快16%。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的 动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。

破裂性腹主动脉瘤病死率高达90%。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。

1. 瘤体的直径是决定是否手术的首要因素。欧美指南一般推荐腹主动脉瘤直径＞5.5 cm的男性或直径＞ 5.0 cm 的女性病人考虑择期手术。我国人群腹主动脉直径小于欧美人群，推荐手术适应证为男性腹主动脉瘤直径＞5.0 cm，女性＞4.5 cm。

2. 瘤体的生长速度是决定是否手术的第二位因素。不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快(每年增长＞10 mm)，也需要考虑尽早行手术治疗。

3. 有无症状是决定是否手术的第三位因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗。

4. 瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四位因素。

四、治疗方法：

1. 腹主动脉瘤腔内修复术：是目前治疗腹主动脉瘤的首选方式，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危患者提供了治疗的机会。

图2、腹主动脉瘤腔内修复手术示意图

图3、腹主动脉瘤微创腔内修复术实际案例

2. 腹主动脉瘤切除人工血管置换术：对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放修复术是治疗的标准术式，近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂腔内手术的应用和推广。 但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性腹主动脉瘤、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。

图4、腹主动瘤切除人工血管置换实际案例