关注老年人痛风的防治 （北京医院风湿免疫科 张烜教授团队）

痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄障碍，导致体内单钠尿酸盐沉积所致的一种代谢性疾病，高尿酸血症是痛风发病的直接原因。血尿酸增高，析出的尿酸盐结晶沉积在关节、肾脏、血管壁，会引起急性痛风性关节炎、慢性痛风石，并发肾脏病变；血尿酸增高，还会加重高血压、糖尿病、增加动脉硬化和卒中风险，严重危害着人类的健康。随着经济的快速发展，人们生活习惯和饮食结构发生了改变，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，痛风这种“富贵”病也越来越多的光顾到寻常百姓家。而随着人口老龄化的加剧，老年痛风的防治值得我们予以更多关注。

一、为什么老年群体需要特别警惕痛风？

1.老年人因基础代谢减慢，肾脏排泄的功能逐渐下降；而绝经后的女性雌激素下降，雄激素上升，失去了雌激素的保护，痛风的发病率大大上升。

2. 痛风的发生与代谢综合征密切相关，而许多老年人存在高血压、血脂异常、向心性肥胖、胰岛素抵抗、葡萄糖耐量异常或2型糖尿病等代谢综合征相关的基础疾病，进一步增加了痛风的发病风险。

3. 血尿酸的水平与痛风的发生密切相关，而高尿酸血症已被证明是糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病及脑卒中等老年人好发疾病的独立危险因素，所以痛风的发生又往往能加重老年人本身的基础疾病，诱发一系列并发症，严重威胁老年人的生命健康。

二、痛风的表现有哪些？

痛风一般分为四期：无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎、间歇发作期及痛风石与慢性痛风性关节炎。10%的高尿酸血症患者可出现急性痛风性关节炎发作，由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起的病损及炎性反应，多在夜间突然发病，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 小时左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。首发关节常累及第一跖趾关节，其次为踝、膝关节等。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，部分患者还可出现全身无力、发热、头痛等。急性关节炎期症状多于数天或 2周内自行缓解。发作前多有诱发因素，饮酒、高嘌呤饮食、过劳、着凉、激烈运动、精神紧张均可诱发关节炎发作。

急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，多数数月发作一次。若未及时控制血尿酸水平，病情会逐步进展，部分患者发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在，逐渐转为慢性关节炎及痛风石形成。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物不易愈合。痛风石形成过多和关节功能毁损造成手、足畸形。

三、痛风有哪些危害呢？

痛风患者除了出现关节损害，还可出现其他器官受损。

1. 肾脏损害：血内尿酸含量持续过高，尿酸盐结晶会沉积在肾脏及尿路，形成肾脏结石。小的结石自动从尿路排出，一旦结石增大，堵塞输尿管，就会引起同痛风性关节炎一样“痛不欲生”的腰部剧烈疼痛，伴随血尿。长期反复发作，会导致肾积水，甚至引起肾功能衰竭。此外，如果尿酸形成的微小的结晶沉积在肾小管和肾间质，则会引起间质性肾病。间质性肾病最大的特点就是悄无声息，发病非常缓慢、隐匿，很多患者可以没有任何症状，而在偶然间发现蛋白尿、血尿。

2. 心脑血管损害：血尿酸水平升高是高血压、糖尿病及动脉粥样硬化的独立危险因素。同时，血尿酸增高增加卒中的风险。研究发现，高尿酸血症患者男性和女性冠心病患者的死亡率均显著升高，女性冠心病发病风险升高更为显著。另外，血尿酸水平升高与慢性心力衰竭的严重程度相关。心力衰竭程度越重，血尿酸水平越高，这可能与心衰时机体炎性反应增强、氧化代谢受损有关。血尿酸水平是慢性心力衰竭患者心功能损害程度和临床转归的客观评价指标，合并高尿酸血症的慢性心力衰竭患者往往预后不佳。急性失代偿性心力衰竭患者的血尿酸水平与短期预后（院内死亡）和长期预后（心源性死亡和心衰再次入院）均相关。

四、老年痛风应该如何进行治疗？

而对于已经确诊了痛风的老年人来说，治疗主要分为两方面，分别是急性发作期的治疗和发作间歇期的治疗。

1．急性发作期的治疗：在急性发作期，治疗的目的主要是改善关节疼痛及肿胀、控制炎症。主要处理包括药物治疗及辅助治疗。药物治疗是控制痛风的关键，对于大多数患者，如果未伴其他疾病，如消化性溃疡及肾功能不全，应首选非甾类抗炎药；但老年人常常伴有其他基础疾病，则需要谨慎用药。如对于有肾功能不全患者，可以选择糖皮质激素；对不能耐受非甾类抗炎药的患者，则可考虑秋水仙碱。此外，痛风患者还可加强辅助治疗，包括卧床休息、抬高及冷敷患肢、控制饮食等。急性期饮食需要特别注意，除需大量饮水促进尿酸的排泄外，还需禁食高嘌呤饮食如鱼类、牛肉、羊肉、猪肉等，慎用中嘌呤饮食，禁止饮酒。同时也要限制含有很多果糖和蔗糖的食品。

2. 发作间歇期的治疗：对有急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年）或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄＜40岁、血尿酸＞480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害（估算肾小球滤过率＜90 ml/min）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；或无症状高尿酸血症, 血尿酸＞540 μmol/L的患者，应行降尿酸治疗，治疗目标为血尿酸＜6mg/dl并保持终身。常用药物有抑制尿酸合成的药物（如别嘌呤醇、非布司他）和促进尿酸排泄的药物（如苯溴马隆）。使用别嘌呤醇因警惕过敏性皮炎，建议从小剂量开始使用。此外，有尿酸结石者不宜使用促排药物。

五、痛风的危险因素有哪些？

1. 痛风家族史：痛风具有明显的家族聚集性，一般认为是与基因异常导致的尿酸代谢障碍有关，所以有家族遗传史的老人需要特别注意痛风的预防。

2. 不良的生活方式：主要包括饮酒，高嘌呤、高蛋白、高糖饮食，频繁的寒冷刺激，剧烈运动、久坐少动和运动过度等。高嘌呤食物主要包括肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎等带甲壳的海产品及浓肉汤、肉汁等。

3. 药物因素：老年人常用来降血压的噻嗪类药物，某些磺胺类抗生素，某些免疫抑制剂如环孢素、他克莫司，及某些非甾体抗炎药如阿司匹林等。这些药物由于大部分由肾脏排出，会阻碍尿酸排出、导致血尿酸增高而诱发痛风。

4. 其他因素：精神创伤、过度劳累、长期熬夜、抑郁、外伤、手术等，都可造成尿酸水平升高而发生痛风。

六、老年人应该如何有效地预防痛风？

老年人完全可以通过调整其他可变因素来预防或延迟痛风的发生及发展，积极地调节生活方式是预防痛风的关键。

1. 健康饮食，增加新鲜蔬菜的摄入，减少高嘌呤食物和酒精、富含果糖的饮料的摄入；适度饮水，促进尿酸排泄。

2. 合理运动，控制体重。老年人应根据自身情况量力而行，可以从散步开始，逐渐加快速度，当出现明显喘息表现的时候放慢速度或适当休息；但是要避免例如搏击、散打、速跑等高强度的运动。

3. 规律作息，避免受寒和劳累，尤其在秋冬季节应注意脚趾、膝盖等部位的保暖。

老年人应注意加强健康管理意识，积累痛风相关知识，摒弃不良生活习惯，日常生活中留意自身与痛风相关的“迹象”，密切观察，定期检查，做到尽早发现、及时就诊、正规治疗，减少痛风的进一步发展和对重要器官的损伤。

综上所述，对老年群体来说，痛风是一种需要高度警惕、可防可治的疾病。改善生活方式可以有效地避免或延缓痛风的发生及进展，而坚持科学规范的治疗是有效控制或缓解痛风的关键。