胰腺假性囊肿怎么治疗

胰腺假性囊肿怎么治疗

首先和大家分享一个近期的病例。年轻男性，反复发作胰腺炎，半年前发作重症急性胰腺炎，住过ICU，做过持续血液替代治疗CRRT，即病人常说的持续透析，胰腺周围大量包裹坏死和液体积聚，且呈逐渐增大趋势。发病约半年，因为上腹胀，进食一点点就胃胀，饱食感明显，来我门诊。几个月来复查的CT见胰腺体尾部、胃、膈肌和脾脏之间最大径约16cm的囊性占位性病变，膈肌受压抬高，胃被压扁，胃周的静脉迂曲扩张，呈区域性门静脉高压的改变，典型的医源性门静脉高压。

我给出了重症急性胰腺炎后胰腺假性囊肿的诊断，并给他指出了三个方案：

1. 手术，做个假性囊肿的内引流，可以将假性囊肿和小肠吻合到一起，或者将假性囊肿和胃吻合到一起。

2. 内镜治疗，在假性囊肿和胃之间做个引流，即内镜下的假性囊肿向胃内引流

3. 经皮穿刺，直接穿个管到假性囊肿腔内，做个外引流，将囊内的液体排到体外。

向他详细交代了各个方案的优缺点后，他果断地选择了我给出的手术方案：假性囊肿和小肠做个吻合，将假性囊肿腔内的液体和坏死组织直接引流到小肠内。

下面是手术前和手术后两周回医院复查的CT图像，可以看到假性囊肿的长径已经从16cm缩小为4cm，手术效果非常明显。

现在和大家说一说，为什么手术治疗对他是最优方案：

胰腺炎急性发病，胰周出现液体及坏死物积聚，尤其是形成的包裹积液，通常在发病后6周，40%的病人会自行吸收，如果发病后12周，这些包裹的积液或者坏死组织还没有吸收，大概率是不能自行吸收了，需要进行有创治疗。

首先，说说经皮假性囊肿穿刺外引流：对于仅仅是包裹的积液或者坏死组织，没有胰腺严重破损或者与胰腺导管相通的情况下，假性囊肿不再增大，可以进行穿刺引流，多可以彻底排净。这个办法也适用于有感染的情况下的应急治疗。显然这种方法并不适合这个病人，因为他的假性囊肿在持续增大，一旦穿刺引流，这个穿刺管就再也拔不掉了，或者说，拔掉后，很快会再次形成一个新的假性囊肿。即所谓的不能“除根”。

其次，内镜治疗，确实微创，比手术创伤要小。但是，每次需要下多个支架，每3个月需要更换一次支架。其间支架可能出现阻塞、脱落，甚至落入假性囊肿腔内。另外，即使经过1年的反复支架治疗，仍有超过40%的病人以失败告终，最后不得不选择手术。意味着更多的住院次数，更更更高的花费高，最终可能又回到了原点。

第三，手术治疗，将假性囊肿与消化道做个吻合，足够宽大的吻合口，同时清理囊腔内的液体和坏死物，更好的清理，更好的引流效果，且基本上是一次住院一次手术就从根本上解决了问题。

最后再说一说，为什么一定要做这个手术

1. 营养角度，由于持续增大的假性囊肿的压迫，导致饱胀感，进食少，营养状态持续下滑，出现营养不良及相关并发症。

2. 保留残余的胰腺功能，避免假性囊肿持续增大，压迫好的胰腺实质，造成胰腺的功能进一步萎缩。

3. 病程如果持续太长，假性囊肿的外壳就会越来越硬，形成一个“大椰子壳”，最终即使手术，这个“大椰子壳”也不会再缩小。