混合痔的无痛微创手术治疗——PPH术（吻合器痔上黏膜环切术）

PPH术（吻合器痔上黏膜环切术）是在近代痔病理论基础上，借助吻合器治疗重度痔疮的手术，使得手术操作相比于传统手术具有更安全、有效、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，随访结果提示短期疗效确定，远期并发症少。就目前的疗效而言，PPH是治疗重度痔疮的一种较好的方法，值得临床推广使用。

术前

术后

1、麻醉及体位：选择腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉），采用折刀位（俯卧）。

2、手术步骤：常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛，应用PPH器械装置，用2-0可吸收缝线，在齿状线上3cm直肠粘膜行内外两圈荷包缝合。缝合达粘膜下层，进针尽量靠近，避免漏缝粘膜。置入痔吻合器，收紧荷包线，在持续牵引荷包线的同时，旋紧吻合器，指示刻度到安全域的底端。击发吻合器后，在关闭状态留置20s，旋松吻合器并取出，以半圆规检查吻合口，如有出血用2-0可吸收线缝合止血。取出肛管扩张器后，如肛缘有较大的皮赘或肥大的肛乳头，予一并切除，小的皮赘无需处理。

吻合器

切下来的直肠黏膜

3、理论依据：现在的观点认为痔疮形成的一个重要因素是肛垫下移，痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，由于treitz肌退行性变，盆底动力学的改变和肛垫内动静脉吻合调节障碍，导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞形成痔疮。PPH（procedure for prolapse and hemorˉrhoids，简称PPH）作为治疗重度痔疮的多一种选择手段，显示了痔的现代观念并给人们打开了新的思路。PPH的原理是环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2-3cm的粘膜及粘膜上层组织后，使用吻合器将直肠粘膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩。但PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，不切开肛管上皮，在最大限度地起保护肛门的功能。

4、手术适应证：直肠粘膜脱垂、Ⅱ～Ⅳ期内痔伴肛裂、低位肛瘘等疾病，但有血栓形成的嵌顿性内痔，施行PPH应持慎重态度。

5、手术禁忌证：肛门狭窄、直肠黏膜有严重纤维化的患者。

6、PPH的优点：

（1）手术简单，操作时间短;

（2）术中出血少;

（3）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为2～8天;

（4）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短;

（5）术后并发症少，本组术后随访未见复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成;

（6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。

7、术前术后处理：术前采用口服聚乙二醇4000散配合的方法行肠道准备。术后需常规应用抗菌药物。术后鼓励患者早期活动，给富纤维的饮食，口服石蜡油润滑肠道。 术后24h开始康复新液坐浴（30ml倒入半盆温水坐浴10分钟），睡前1粒痔疮栓纳肛（普济痔疮栓）。

8、术后并发症的防治：

① 术后疼痛：PPH术后较传统手术后疼痛轻，早期会给予帕瑞昔布静推止痛，出院后若仍感疼痛，可服用1粒塞来昔布（1日最多3粒）。

②术后出血：术后出血大多发生在术后12h内。术后防止早期大便太过干燥，可适当使用肠道润滑（乳果糖、多库酯钠等）。术后渗液、少量渗血可垫卫生间或穿安全裤。

③术后尿潴留及肛门括约肌损伤：术中切除了部分粘膜及粘膜下层伤及肠壁的植物神经，与术后肛门不适、麻醉、术后卧床等有关，早期下床活动可减少尿潴留的出现。

④术后轻度大便失禁：PPH术后短暂轻度大便失禁与内括约肌损伤有关 。可能与荷包缝合太靠近齿线，损伤内括约肌而影响术后控便功能。可在术后3个月内恢复。

⑤术后直肠阴道瘘：与吻合器击发时夹有直肠阴道间隔有关。

⑥术后盆腔脓肿：术前肠道准备，术中肠腔消毒，应用抗生素，可预防粘膜下感染及盆腔感染的发生。