病例分享 | 巧用CD19-CART治疗急性T淋巴细胞白血病，战友顺利CR！

急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）约占所有白血病类型的20%，是一种侵袭性极强的恶性血液肿瘤。因疾病进展迅速，患者复发率和死亡率都很高。

目前，白血病的化疗、靶向治疗、造血干细胞移植等方面均取得了长足进步。但整体而言，白血病的生存率还是比较低。约50%的患者在接受一线治疗后2年内会复发，而复发型T-ALL患者预后较差，治疗选择非常有限，5年生存率小于10%，亟需更好的疗法。

急性淋巴细胞白血病（ALL）是淋巴造血细胞的一种高侵袭性恶性疾病，表现在异常T/B原始淋巴细胞骨髓、外周血及髓外组织的克隆性增生。ALL较常见于儿童，成人发病率较低，但成人ALL治疗效果差，复发率达40%，长期无瘤生存率仅为30%～40%。

CD19 作为常见的靶点之一，在急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）等 B 细胞系的肿瘤中持续表达，CD19-CART细胞治疗B细胞血液肿瘤已经取得良好的效果。高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院，运用鼠源CD19-CART细胞治疗难治复发急性B淋巴细胞白血病，1次CART细胞治疗的缓解率可达90%，而CD19抗原在少部分急性T淋巴细胞白血病患者中也有表达，我们在一例表达CD19的急性T淋巴细胞白血病患者治疗中，应用CD19-CART细胞治疗，1次治疗，达到了完全缓解（CR），取得令人满意的效果。

☆ 病例资料 ☆

因“胸闷气短”就医，辗转多个科室

患者老年女性，2019-08因“胸闷气短”就诊当地医院，查胸部CT示右侧后上胸壁皮下、纵隔占位，心包、胸腔积液，就诊北京某医院纵隔穿刺病理结果未明确病变性质，经对症治疗效果欠佳。

2019-10-28再次就诊于当地医院胸外科，颈胸部增强CT示纵隔内多发不规则软组织密度影，融合、包绕升主动脉，心包多发结节样增厚，心包积液，考虑恶性肿瘤。

2019-11-04行胸腔镜取病理活检，术后第2日出现乳白色引流液，考虑乳糜胸，2019-11-20行胸腔镜下胸导管结扎术；同时活检病理送往北京另一知名医院病理科会诊考虑“反应性增生”。

2019-11-25转入风湿免疫科治疗，予“激素、免疫抑制剂”等药物治疗以及引流处理后病情改善。2020-04-06再次因多种不适于风湿免疫科住院，超声检查示大量胸腔积液、心包积液，心包积液穿刺送流式细胞学检测：可见20.64%的肿瘤细胞，该群细胞表达CD5、CD7，部分表达CD2、CD3。查骨髓穿刺示“淋巴瘤浸润骨髓”，颈部淋巴结活检示“非霍奇金淋巴瘤，倾向T淋巴母细胞淋巴瘤”，遂转入血液科，查骨髓MICM细胞形态：原始淋巴细胞占81.5%；免疫分型：原始细胞占有核细胞总数约81.92%，该群细胞表达CD34、CD2、CD5、CD7、CD19、CD33、CD38，部分表达cCD3、TdT、HLA-DR；染色体：46XX[20]；淋系白血病常见融合基因均阴性；基因突变：JAK3、PHF6、PTEN突变。

化疗后，复查骨髓缓解

2020-04-30起予VDCLP方案化疗，心包积液、胸腔积液予闭式引流术。化疗期间出现感染、骨髓抑制，经对症治疗后均改善。化疗d20复查骨髓细胞形态示6%淋巴瘤细胞，免疫残留见约8.62%的异常T淋巴母细胞；胸部CT示纵隔内、颈部、腋窝多发肿大淋巴结较前变小，胸腔、心包积液较前吸收。

2020-06-15复查骨髓达免疫学缓解，胸部CT示纵隔肿大淋巴结大小从前，予VICLP方案化疗。2020-8-10复查骨髓免疫学缓解，予VTCLP方案化疗。院外患者口服中药治疗（具体不详）。2020-10-13、2020-11-12、2020-12-14复查骨髓疾病仍缓解。

免疫残留可见肿瘤细胞，疾病复发

2021-01-10复查骨髓细胞形态缓解，免疫残留可见1.27%肿瘤细胞，胸部CT示纵隔内肿大淋巴结较前增大，考虑病情复发，2021-01-13再次予VDCLP方案化疗。2021-03-10骨髓免疫残留0.25%异常T淋巴母细胞，予VTCLP方案化疗。2021-05-15骨髓免疫残留可见0.2%T淋巴母细胞，胸部CT示纵隔及左锁骨多发肿大淋巴结部分较前略缩小。2021-05-19予HyperCVAD B方案化疗。2021-07-08骨髓免疫学缓解，2021-07-14予VDCLP方案化疗。

2021-10-15复查骨髓细胞形态未见异常，免疫残留可见7.82%的残留T淋巴母细胞，再次予HyperCVAD B方案化疗。2021-12-05复查骨髓细胞形态原始淋巴细胞占59%，疾病全面复发，外院建议其就诊博仁行CD7-CART治疗。

☆ 入院治疗 ☆

入院各项检查状况

2021-12-13首次入我院后完善外周血涂片见13%幼稚淋巴细胞；骨髓MICM检查细胞形态：原始及幼稚淋巴细胞占67.5%；免疫分型：异常幼稚T淋巴细胞占62.80%，表达TdT、CD34、CD5、CD7、CD38、CD19和CD33，胞浆染色表达cCD3，部分表达CD99、HLA-DR，不表达MPO；染色体：46，XX[20]；339种血液肿瘤基因突变：JAK3、PTEN、PHF6、WT1、MPL、FGFR1、EZH2、BRCA1；56种融合基因阴性。

全身PET-CT示：双侧颈部、锁骨上窝、纵隔及双肺门区多发代谢增高淋巴结，结合病史考虑肿瘤活性病变（德维尔评分5分）；骨/骨髓葡萄糖代谢弥漫性增高；脾大，代谢弥漫性增高；均考虑弥漫性细胞浸润表现；余未见髓外浸润征像。

头颅MRI平扫+增强提示脑内散发腔隙性梗塞灶，颅骨异常强化。

胸部CT提示纵隔多发肿大淋巴结，大者约13*18mm，右肩背部皮下结节。

心脏彩超示左室舒张功能减低、主动脉瓣钙化、主动脉瓣少量反流。

免疫、靶向、化疗治疗，骨髓缓解至今

2021-12-14予地西他滨、维奈克拉、芦可替尼口服；2021-12-15予达雷妥尤单抗输注；2021--17起予地西他滨联合西达苯胺、维奈克拉、芦可替尼靶向治疗。2021-12-22复查外周血肿瘤细胞未转阴，加用地西他滨；2021-12-23予VLD化疗，依据肿瘤细胞基因突变加用奥拉帕利。2021-12-29查外周血原幼淋占2%，骨髓细胞形态：原幼淋巴细胞占38.5%；免疫分型：异常幼稚T淋巴细胞占16.24%，表达CD19；继续西达本胺、维奈克拉、芦可替尼、奥拉帕利。2022-01-06外周血涂片未见异常细胞。

2022-01-11起予氟达拉滨、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子，01-17回输鼠源CD19-CART，回输后粒缺伴反复发热、一过性指脉氧轻度低，给予抗感染、小剂量激素、吸氧等对症支持治疗后逐渐恢复正常。2022-01-30复查骨髓免疫学缓解。后继续口服靶向药物治疗，监测骨髓仍缓解。

图.CART前骨髓细胞形态

图.CART前骨髓细胞形态

图.CART前骨髓细胞形态

图.CART后骨髓细胞形态

图.CART后骨髓细胞形态

图.CART后骨髓细胞形态

个性化治疗方案讨论

急性T淋巴细胞白血病，肿瘤细胞常表达CD4、CD5、CD7、CD1a，目前也有相应的CART细胞治疗，仍在探索中。这例患者应用CD19-CART细胞治疗取得良好的疗效，说明在表达CD19的急性T淋巴细胞白血病应用CD19-CART细胞治疗是安全可行的，为将来在T淋巴细胞白血病治疗上提供新的治疗思路。

这例老年女性患者，以T淋巴母细胞淋巴瘤起病，发病时侵犯重要脏器，后诊断急性T淋巴细胞白血病，经多次化疗缓解，多次复发，疾病高危复发难治，可行CD7-CART治疗，CD7-CART治疗后常引起长期免疫缺陷，后需桥接异基因移植术治疗；但其不同意移植。之后选择了行CD19-CART治疗，成功使患者达到完全缓解，给她带来新的希望，未来联合靶向药物治疗，仍有治愈的可能。

（* 本文仅针对该病例进行分享，不作为其他治疗参考或指导。）

■ 专家介绍

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）九病区；副主任医师；第二军医大学硕士。

在原海军总医院从事血液内科临床工作20多年，发表中英文论文10余篇。具有丰富的血液科临床经验， 对于各种类型的贫血、急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液科常见疾病的诊治和新进展方面有深入了解，对于难治复发白血病，淋巴瘤，中枢神经系统淋巴瘤的诊治具有自己独到的见解。

擅长白血病，淋巴瘤的诊断与治疗，骨髓移植后并发症的处理，以及恶性血液肿瘤的免疫治疗。