新疫情时代, 使用激素和免疫抑制剂的患者是否可以注射疫苗?

在当前迅速变化的疫情形势下, 我经常会被问到, 使用激素和免疫抑制剂的肾病患者该不该注射疫苗, 特别是新冠疫苗. 因为很多患者以及医生对于感染和疫苗都存在恐惧心理, 选择上处于两难的地步。 为了回答这个问题, 我专门复习了相关的文献(以UpToDate临床顾问以及已公开发表文章为主要信息来源), 希望用这篇科普文章让各位医生和患者朋友对这个问题有更深刻的认识, 在做选择的时候能够做到心中有数。

进入正题之前, 首先我们需要明确, 这里所指的激素包括醋酸泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙(甲基强的松龙), 而免疫抑制剂种类繁多, 肾内科常用的包括环磷酰胺、环孢素(新山地明、田可、新赛斯平等)、他克莫司(普乐可复、赛福开等)、吗替麦考酚酯(骁悉、赛可平等)、来氟米特(爱若华)、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等。

有三件基本事实是需要大家了解的:

第一、使用激素和免疫抑制剂的患者, 其本身免疫功能弱于普通人群, 感染后出现疾病加重的概率也高于普通人群, 因此很有必要接种疫苗, 以降低发病风险、降低感染严重程度;

第二、在使用激素免疫抑制剂的时候, 因为处于免疫被抑制的状态, 疫苗的效果会下降, 也就是说, 同样剂量的疫苗, 在这些患者身上产生的保护性抗体会减少;

第三, 疫苗是刺激人体的免疫系统来产生保护性抗体, 因此有可能会干扰免疫系统的平衡状态, 有一定的概率诱发基础疾病加重。

在知道了前面的这些信息之后, 对下面的内容就更容易理解了:

第一, 可以接种疫苗的肾病人群: 上一篇我写的科普文章其实已经说得比较详细了, 只要没有禁忌症, 对于那些稳定的慢性肾脏病患者, 例如慢性肾炎、慢性肾衰竭、尿毒症、规律透析的患者, 虽然也有较小的概率导致机体发生不良反应, 但因为这些患者本身是新冠发展为重症的高危人群, 注射疫苗的预期好处会超过风险, 根据国际上的指导意见还是建议注射疫苗, 而那些急性起病的肾脏病、或者慢性肾脏病急性加重的患者来说, 建议病情稳定以后再考虑注射疫苗(https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391832094.html)

第二, 可以接种的疫苗种类: 接受免疫抑制治疗的患者可以接种灭活疫苗(目前我国市面上使用最广泛的的常规新冠疫苗就是灭活疫苗, 少数患者可能接受的是康希诺的腺病毒疫苗或者安徽智飞的重组新型冠状病毒疫苗), 但通常不建议接种减毒活疫苗，如麻疹疫苗、水痘疫苗和黄热病疫苗, 如果必须接种这些活疫苗, 建议在开始免疫抑制治疗之前2周以上接种。

第三, 关于接种剂量: 对于使用激素＞4片/天超过14天, 或者正在使用前述免疫抑制剂的患者, 或者虽然停用这些药物, 但淋巴细胞亚群检查发现明显免疫抑制状态(CD4细胞＜200/μL)的患者, 他们的淋巴细胞功能是下降的, 因次注射疫苗后机体产生保护性抗体的能力下降。 对于这些患者来说, 目前建议除了常规剂量注射疫苗, 还要接受额外的接种剂量, 也就是至少多打一针, 以保证患者产生充分的抗体数量。

第四, 疫苗接种的时间: 因为打完疫苗后, 淋巴细胞需要有一个反应时间, 所以如果病情允许, 在疫苗接种后最好停用免疫抑制剂1-2周的时间, 有利于保护性抗体的产生。而对于直接抑制B细胞的药物例如利妥昔单抗, 建议在用药前约4周开始系列接种，并在病情允许的前提下，接种完成后2-4周再开始使用利妥昔单抗。

第五, 再次接种: 对于已经接种过疫苗者，在接受了利妥昔单抗治疗后6个月建议再次接种, 因为利妥昔单抗会把可以产生抗体的B细胞耗竭掉, 导致抗体水平下降。

第六, 继续采取必要的保护措施: 大家一定要清楚, 疫苗的保护能力不是100%的, 而肾病患者在使用激素免疫抑制剂的状态下, 抗体产生往往不够。因此即使已接种疫苗，仍要采取充分的个人防护措施，尽量降低染病风险(例如戴口罩、保持社交距离、尽可能避开人群)。患者的家人和其他密切接触者也应接种疫苗, 这样有助于为患者打造一个小的人群免疫屏障。

第七, 基础疾病是否会加重: 这一点也是医生和肾病患者最关心的问题。理论上来说，机体对疫苗的免疫应答可能诱导淋巴细胞激活, 而使用激素免疫抑制剂的患者其基础肾脏病就是与免疫紊乱有关系, 所以疫苗有可能导致疾病加重。但有限的证据表明，免疫性疾病患者接种新冠疫苗并没有增加疾病活动性(数据主要来自于mRNA疫苗和腺病毒疫苗, Nephrol Dial Transplant. 2021 Mar 9;gfab064., 而缺乏灭活新冠疫苗的数据)。来自于灭活流感疫苗的数据显示免疫性疾病复发或者活动度增加的概率比较小(Ann Rheum Dis 2006;65(7):913-918, Nephrology (Carlton) 2015;20(5):343-351)。只有一项灭活脑膜炎疫苗的研究发现肾病综合征的概率增加(Vaccine 2019;37(35):4996-5002)。

患者要的是总体健康, 而不单纯是肾脏健康, 既要看到疫苗的可能风险, 也要看到感染带来的全身风险以及疫苗带俩的获益。总之, 需要结合前面的所有信息, 做出慎重的选择。