伍宁说肺结节案例-233 多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌

发表者：伍宁人已读

肺内多发结节的处理一直是很棘手的，尤其是双侧肺多发结节，既要尽量多的切除恶性结节，又要保证足够的肺功能，有利于生活质量，因此特别考验一个胸外科医生的判断和手术技能技巧。

最近手术的一个病例，就是双肺多发结节，其中左侧有5个结节，右侧有3个结节，并且左侧5个结节分布于三个不同的肺段，其中结节1和2位于左肺上叶尖后段，结节3位于左肺上叶舌段，结节4和5位于左肺下叶背段。

结节1，左肺上叶尖后段结节

结节2，左肺上叶尖后段结节

结节3，左肺上叶舌段结节

结节4，左肺下叶背段结节

结节5，左肺下叶背段结节

手术方式设计是最核心的步骤，首先要考虑的是一次手术还是分次手术。双肺结节有时可以考虑一次手术，如果每侧的肺结节可以通过一个简单的肺段和肺叶切除，而且年龄不大（70岁以内），基础体制好，心肺功能正常，可以一次做双侧结节。但是这个患者，涉及一侧多个肺段，一次手术预期肺的代偿会比较难，于是确定先做左侧，半年后再做右侧的方案。

确定先做左侧的话，紧接着就要考虑切除方式的问题。对于这样的结节，在保证切缘切除干净的同时，尽量保存更多的肺组织就特别重要。通过对结节位置的仔细观察后发现，结节1和2靠的比较近，而且都靠近胸膜，可以通过楔形切除达到根治的目的。

结节3是舌段结节，结节比较深，距离胸膜比较远，预期需要肺段切除才能保证切缘。

结节4和5也距离比较近，但是两个结节都比较小，而且不靠胸膜，预期很难通过触摸准确定位，于是术前我们通过小钢丝针定位，在CT引导局部麻醉下，我们将一个小针定位在两个结节中间，术中正是凭着钢针的准确定位，我们做了楔形切除，将两个结节准确的一次切除下来。

定位针位于结节4和5之间

最终术后石蜡病理证实了我们术前的判断，总共5个结节里面，有4个微浸润癌，一个原位癌。阴影部分是我们实际切除范围示意图。

术后3个月CT复查，通过手术前后的CT对比，复查的图像提示左侧术野没有明显的积液，左侧肺完全复张，填充了整个左侧胸腔，两侧胸腔对称，没有出现肺组织切除过多引起的一侧肺塌陷萎缩等情况，患者本身也感觉呼吸功能和术前类似，感觉不到呼吸不够用的情况。左侧肺恢复良好，肺功能缺失少，生活质量不受影响。

预期术后6个月切除对侧三个结节，右侧结节1位于右肺下叶，结节2和3位于右肺上叶。

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伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。

擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。