推荐血液透析患者积极接种新冠疫苗接种

一、国内外研究现状分析

血液透析患者新冠感染率高

新冠疫情已成为严重危害全球健康的公共卫生问题, 引起了全球的高度关注。在全球,透析患者群体超过300万人以上，中国血液透析患者70多万，其中绝大多数(80-97%）在血透中心进行维持性透析(in-center hemodialysis,ICHD)，需要每周前往透析中心3次，每次透析3-4小时，不可避免地接触其他患者、工作人员、在往返途中也增加了接触其他人群的可能性，以法国法兰德斯和美国纽约的ICHD患者为例，与普通人群相比，他们确诊COVID-19的几率是普通人群的5～16倍。法国、英国、比利时、意大利和美国在第一次COVID-19大爆发第4～15周内, 就有5%～20%的ICHD患者感染, 考虑到无症状感染和检测局限性的原因，实际感染的数量可能更多。来自英国伦敦和纽约血液透析机构的血清学研究显示, 血清病毒感染率为28-36%。在康复中心的透析门诊中, 比例可以高达70%。在中低收入国家也有类似的数据报道, 来自印度一个大型长期调查数据显示，2020年3月至12月期间，9% 血液透析患者新冠病毒检测呈阳性，这一比例是普通人群的20倍。我国新冠感染率较低与我国一直推广社会面新冠病毒动态清零政策有关，但随着低毒力高传染性的奥密克戎感染的扩散，今后血液透析患者感染风险会大大增高。

血液透析患者新冠感染后重症死亡风险高

接受中心血液透析的患者在感染新冠后,相比非CKD的新冠住院患者,死亡风险至少增加30%至130%(调整年龄后),死亡率高达16-32%。可能原因包括免疫功能受损、以及罹患高血压、肥胖、糖尿病和心脏病等其他已知新冠死亡风险因素的比例更高有关。值得注意的是，分析显示与普通人群相比，年龄匹配的血透患者死于新冠的相对风险，在20～39岁患者中为 432倍，在＞80岁患者中为10倍左右。目前有明确的证据表明，非老年透析患者感染新冠的死亡率非常高，在大多数情况下，至少等于或超过同一地区的老年患者。考虑到这些结合的高危因素，多个肾脏病专业学会及ISN推荐必须及时对该人群进行接种新冠疫苗。 来自纽约的有限数据显示，所有幸存的新冠透析患者，在感染后2个月左右可检测到IgG抗体，这表明如果接种疫苗，也将发生抗体转阳。在维持性血透患者中，常规推荐接种乙肝、流感和肺炎球菌疾病疫苗。而据报道，流感疫苗的抗体转阳率为33%至80%,其中老年患者抗体转阳率较低。部分患者，尤其是老年患者，可能需要更大剂量的疫苗才能有效地预防。

新冠疫苗接种

目前有3种灭活疫苗和重组蛋白 COVID-19疫苗可用,并已批准用于一般人群。3种灭活疫苗分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司（北京所）、武汉生物制品研究所有限责任公司

(武汉所)和北京科兴中维生物技术有限公司（科兴中维）生产。III期临床试验:国药（北京所）有效率达到86%，中和抗体阳转率99%，预防中度和重度病例有效性为100%；国药（武汉所）中和抗体阳转率为 99.06%，针对由新冠病毒感染引起的疾病的保护效力为72.51%；北京（科兴中维）有效率为 83.5%，且未有副作用报告。重组蛋白COVID-19疫苗中和抗体阳性率95%，抗体水平为55。3种灭活疫苗和重组蛋白COVID-19疫苗临床试验结果均达到世界卫生组织相关技术标准及国家药监局印发的《新型冠状病毒预防用疫苗临床评价指导原则（试行）》中相关标准要求。

新冠疫苗有效性评价

尽管评估疫苗反应最合适的方法是通过评估临床结果(如住院和死亡率)，但血液透析患者迫切需要接受新冠疫苗。此外，血液透析的肾衰竭患者存在免疫缺陷状态，常规推荐接种乙肝、流感和肺炎球菌疾病疫苗。据报道，流感疫苗的抗体转阳率为33%至80%，其中老年患者抗体转阳率较低。部分患者，尤其是老年患者，可能需要更大剂量的疫苗才能有效地进行血清转换，对于新冠疫苗，更应该极大地关注他们对新冠疫苗的有效性，以实现预防患严重新冠疾病。许多研究通过能否产生适应性免疫反应能力来评估了疫苗的有效性，无论是体液免疫(即抗体的形成，以防止病毒进入细胞)或还是细胞免疫(即激活特定的T细胞杀死感染细胞，从而防止病毒复制)。虽然疫苗在血液透析患者人群中的明显有效性需要慎重解释，但希望细胞和体液免疫反应能作为预防新冠感染的间接的有效指标。

二、现有新冠疫苗说明书与相关禁忌的内容

禁忌证

（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者。

（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。

（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）。

（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。

（5）妊娠期妇女。

三、血液透析患者

1.透析患者隶属慢性病人群，我国的官方建议是健康状况稳定，药物控制良好的慢性病成年人群可以接种新冠病毒疫苗，接种禁忌人群主要是既往有疫苗过敏反应者。

2.对于病情控制稳定(一直规律维持性透析治疗的基础上,如血糖、血压控制平稳,无发热、肺部感染、急性心衰、急性心肌埂死、严重心律失常等)的血液透析患者，可考虑接种新冠疫苗。

3.高血压透析患者通过生活方式调整和（或）药物治疗，但收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg，建议暂缓接种。经调整高血压治疗方案，待血压控制在收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg时，可以进行接种。

4.糖尿病患者通过生活方式调整和（或）药物治疗，空腹血糖≤13.9mmol/L，可以正常接种新冠疫苗。目前有糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒）或患有上述急性并发症痊愈未满2周的糖尿病患者，建议暂缓接种。用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。

四、血液透析患者疫苗接种建议及注意事项

1.建议透析患者上臂三角肌肌内注射接种

北京生物灭活疫苗 3针，科兴中维灭活疫苗 3针，武汉生物灭活疫苗 3针，也可以接种病毒载体疫苗鼻喷剂。具体要求按照疫苗接种人员要求进行。

2.注意事项

接种前告知接种人员所患疾病和目前病情是否为稳定状况。每剂疫苗接种后现场观察30分钟，观察局部和全身不良反应。在0-21/30天内，通过定期电话随访、面访和审核日记卡的方式观察局部和全身不良反应。观察首剂接种至全程免疫后6个月内的严重不良反应，做好及时救治等应急预案。

其他慢性肾脏病人群，包括慢性肾衰竭非透析和腹膜透析患者由于可以居家治疗，感染风险略低于血液透析患者，但病情稳定时也建议接种疫苗。尤其是肾移植受者和应用免疫抑制剂患者，感染风险大并且重症几率高，更需要接种。