温故而知新—光化性角化病的分级

日光性角化( actinic keratosis，AK) 是临床常见的癌前皮肤病变，未经适当治疗的AK 可持续发展，有进展为侵袭性鳞状细胞癌( squamous cell

carcinoma，SCC) 的潜在风险。AK 临床表现多样，即便在一个单一的病变中也可能存在一个以上的AK 组织学分级［1］。对AK 的分类诊断不仅有助于早期识别其进展至SCC 的风险，还有助于AK 治疗方案的选 择及治疗后随访。去年，一篇发表在“中国皮肤性病学杂志”的综述就AK的各类分级进行了详细阐述。1． AK 的临床分类诊断

AK 临床分级目前应用较广泛的是Olsen 分级［2］，根据病变厚度和角化过度程度将AK 临床病变分为3 级: 1级: 轻度( 轻度可触及，触觉比所见好) ; 2级: 中度( 中等厚度的，易于观察和触及); 3级: 严重( 非常厚和/或显著角化) 。Olsen 分级方法主要用来评估单个AK 病变的严重程度，对临床医生及患者发现早期可疑病损有一定指导意义，但也有学者对此提出异议，认为AK 的厚度并不能预测潜在的组织学分级或不典型增生的严重程度，国内的研究也证实了这一点。因此在临床诊断中，即便是Olsen 分级轻度的光老化病损也需警惕AK及其可能进展至SCC 的风险。

2． AK 的皮肤病理分类诊断

目前对AK 在组织学上的分类主要参考表皮内上皮瘤样变的理念，由Rowert-Huber 等人根据表皮不典型角质形成细胞累及范围比例将AK 分为三类。AK KINⅠ级( 轻度) : 非典型角质形成细胞局限于表皮的基底层下1 /3; AK KIN Ⅱ级( 中度) : 非典型角质形成细胞局限于表皮的下2 /3处; AK KIN Ⅲ级( 重度) : 非典型角质形成细胞至少延伸到表皮的2 /3 以上，可能导致表皮的全层异型性( 原位癌) 。既往认为，AK进展为SCC可能需要通过AK KINⅠ到AK KIN Ⅲ的连续变化，抑或AK的持续进展必然导致SCC。最近的研究发现，在SCC 旁表皮的AK 分级以KINⅠ级为主( 占77. 90%) ，且AK KINⅠ级上覆者较AK Ⅱ更多地出现附件受累，这说明组织学的分类方案与侵袭性生长的风险无关，任何等级的AK 都可能具有侵袭性。因此对任何等级的AK皮损都需要引起警惕，积极治疗。

近十年来有关AK 治疗的重大突破从传统的局灶皮损治疗扩展到了区域化治疗，其中包括光动力治疗、外用咪喹莫特乳膏、外用5-氟尿嘧啶等药物等。其中，光动力对光化性角化病的治疗疗程一般为3-4次，每次间隔1-2周。该疗法的清除率约85-90%，远期清除率达最高，且可有效改善光损伤，美容效果良好。目前中国、欧洲及美国等指南中已将光动力治疗列为光化性角化病的一线治疗方案。